94,保險,86

原　　  告　丙○○

　　訴訟代理人　王永春律師

　　被　　　告　國華人壽保險股份有限公司

　　法定代理人　甲○○

　　訴訟代理人　乙○○

壹、   事實

要保人：某丙

被保險人：某丙之配偶郭女士

受益人：某丙

保險人：國華人壽保險股份有限公司

原告要保人某丙以其配偶郭女士為被保險人於民國八十八年七月十九日與被告保險人國華人壽保險股份有限公司訂立「安家保本之保險契約」，包括：壽險之保險金額為五十萬元，平安保險：身故及殘廢保險金為一百萬元，保險期間自八十八年七月十九日起，以原告為身故受益人。被保險人郭女士於九十四年三月二十八日身故。

貳、原告主張

被保險人於保險期間內發生前揭保險契約身故之保險事故。原告自得依前揭保險契約第十一條第一項之規定「身故保險金的給付：第十一條被保險人於保險有效期間內身故者，本公司按保險金額給付『身故保險金』... 」向被告請求前開「身故保險金」一百萬元；詎料，被告於九十四年四月十一日拒絕原告之請求，故原告自上開期日起，自得依保險法第三十四條第二項之規定，併請求被告依年利率百分之十計算之遲延利息。爰依上開法律規定，提起本件訴訟。並聲明：被告應給付原告一百萬元，及自九十四年四月十二日起至清償日止按年利率百分之十計算之利息。

參、被告主張

原告於八十八年七月間以其配偶郭女士為被保險人投保被告公司安家保本終身保險五十萬元，附加平安保險一百萬元。按附加平安保險之性質，乃屬傷害保險之範疇，依保險法第一百三十一條規定「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責」；查郭女士之死亡證明書記載死亡之直接原因甲、猝死；乙、（甲之原因）蜘珠網膜下腔病變。而死亡種類經台北縣三重醫院醫師判別為「病死或自然死」，不屬傷害保險保障範圍，給付條件無從成就。

我國傳統習俗素重忌諱，競相趨吉避凶，而保險之保障範圍，往往與死亡、傷、病相關，難免觸及禁忌，在銷售上造成困擾，故業者於保險之名稱及訂定之契約條款，多冠以吉祥字彙，以求投保人之歡迎，臺灣壽險業自五十二年開放以來，業者即依循此項觀念，將傷害保險定名為「平安保險」所有保險公司均一致延用至今，已歷數十年，幾已成為傷害保險之代名詞無人不知，譬如一般在機場櫃臺販售之「旅行平安保險」實質上即屬於旅遊傷害保險。保險法第一條即訂明「本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。根據前項所訂之契約，稱為保險契約。」可見保險當事人間，必須根據契約條款之約定行使其權利及履行義務，原告引據系爭「安家保本終身保險」契約條款第十一條，請求被告給付「平安保險」身故保險金一百萬元，即乏正當理由。此外，保險之計算基礎，本於大數法則，凡危險評估及費率之估算莫不取決於發生之機率，危險發生之機率高，則保險費率必高，反之亦然，可見一般壽險與傷害險之危險發生率實難以等量齊觀。本件保單平安保險保額一百萬僅需繳交一千二百元保費，而且人身壽險保額五十萬卻須繳交八千八百九十元保費，二者相去甚遠，不成比例，即可見一般。尤足見原告前開請求，顯無理由。

肆、判決及理由

本件應審究者為，系爭保險契約，其約定之保險理賠內容為何？查本件原告依其提出與被告所簽訂之人壽保險要保書之記載，原告以其配偶郭女士為被保險人而向被告投保之保險項目，包含「壽險」五十萬元、「平安保險」之身故及殘廢保險金「一百萬元」、每次傷害醫療保險金限額「五萬元」，而依被告庭呈之國華人壽平安保險契約條款第二條有關保險範圍之記載，被告對於平安保險之保險金給付之條件，須係被保險人於保險契約有效期間內，因遭意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，始應給付保險金，而查，本件原告之配偶即被保險人郭女士，即非因意外而死亡，此迭為兩造所不爭執，依國華安家保本終身壽險契約條款第十一條之約定，領取壽險之身故保險金五十萬元，及已繳納之保險費後，猶仍欲領取具意外險性質之身故保險金一百萬元。原告之主張即非可採，從而，原告依系爭保險契約，請求被告給付保險金一百萬元，及自九十四年四月十二日起至清償日止按年利率百分之十分計算之利息，為無理由，應予駁回。

伍、學習心得

保險法第1條（保險之定義）

本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。

根據前項所訂之契約，稱為保險契約。

保險法第34條（賠償金額之給付期限及遲延利息）

保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。

保險法第131條（傷害保險人之責任）

傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。

尹老師說

很多人以為只要買了保險，那麼發生事故時，保險公司就會理賠。本案中要保人為被保險人買了壽險50萬，意外險100萬，後來被保險人因病猝死，要保人兼受益人就向保險公司要求給付壽險50萬，意外險100萬，共計150萬元，但是被保險人既然是因病猝死，就不符意外險必須突發、外來、直接，並且非疾病這些要件，因此，意外險這100萬元，受益人是拿不到的。除了意外險針對意外給付，其他，壽險是概括保險，一般說來，被保險人只要身故，即可請求，但健康險針對疾病、受傷給付、死亡不給付；旅行平安保險針對被保險人旅行時疾病或身故給付，倘若擔心行李遺失，要另外購買財產保險，旅行平安保險是不會給付的；火險不賠水災。究竟針對那些損失理賠，端看保險契約的約定；這就是保險契約的意義，也就是保險法第一條的主要內容。