糖尿病足潰瘍的照護

林錦榮診所

造口傷口護理師

巫貴英 護理師

前言

當糖尿病沒有得到良好的控制，高血糖經過一段時間，易引起多種器官的問題，例如神經、腎臟，眼睛，血管與免疫系統…等。糖尿病傷口多發生在足部為主，而當傷口癒合不好而引起慢性潰瘍，即稱為糖尿病足潰瘍。

造成糖尿病足潰瘍的原因

一、     不合適的鞋子

糖尿病病人若穿不合腳的鞋子易引起糖尿病足部的問題，若穿鞋子後足部會出現紅斑、壓力點、水泡、長厚痂或繭、或甚至持續的疼痛，應該盡快改穿合適的鞋子。

二、     神經損傷

由於糖尿病控制不良與常年的高血糖，造成神經代謝異常，包括神經常時間山梨醇(sorbitol)與果糖(fructose)的沉積，而引起神經病變。影響的神經包括感覺、運動與自主神經。

1.  感覺神經：與末梢感覺的控制有關。當有問題時手腳感覺異常，包括喪失皮膚對疼痛、冷、熱溫度、與觸覺的感覺能力，感覺較不敏感且麻，所以即使腳紅腫或有傷口，無法警覺到。感覺神經受損的嚴重程度從感覺較不敏感→感覺過度敏感呈疼痛性神經病變(尤其夜間疼痛與下來活動使疼痛緩解)→失去痛覺。

2.  運動神經：與小肌肉活動的控制有關。當有問題時往往造成肌肉無力，影響行走時會用到的肌肉，改變足部的受壓處，使同一個部位持續的受壓，造成該處的皮膚變硬變厚，形成厚痂(corns)甚至形成繭(callus)或雞眼。硬皮附近的組織因為壓力增加，易出現缺血性壞死，加上糖尿病病人免疫系統下降，傷口不容易癒合，而導致神經病變性潰瘍。足部肌肉群無力而廢用，使足部變形骨頭突出，即所謂的夏科氏足(Charcot foot)，穿鞋子時易受到磨擦而易破皮進而有傷口。

3.  自主神經：與出汗、油脂的分泌、血流量、及心跳速率的控制有關。當有問題時下肢出汗與油脂的分泌減少，皮膚喪失對溫度的調解，下肢的血流不正常。而造成皮膚出汗減少、乾燥症(xerosis)、有裂縫、與潰瘍。

三、     循環不良

自主神經病變使末梢血液供應不良，加上高血糖會加速血管狹窄與動脈粥狀硬化，組織得不到血液供應而進一步缺血。趾甲營養不良會使趾甲變厚。當有傷口時，傷口需要更多的血循以促進傷口的癒合。高血糖造成血循不良，阻礙傷口癒合，使傷口惡化甚至感染。

四、     感染

足部傷口若有感染，會阻礙傷口癒合使潰瘍傷口變差。因為高血糖會使白血球的功能異常，減少白血球的趨化作用，阻礙其吞噬與殺死細菌的能力，使抗菌的能力下降而潰瘍傷口易受到感染。依據潰瘍的程度與嚴重度，可分為淺層的傷口感染→蜂窩性組織炎→骨髓炎。若糖尿病潰瘍的傷口合併有感染，也會造成血糖上升，血糖更加難以控制形成惡性循環。

糖尿病足潰瘍的照護

一、血糖控制

良好的血糖控制可以降低發生合併症的危險。平常自己在家使用血糖機檢查自己飯前與飯後的血糖，就可以得知目前血糖的狀況，理想上平常血糖應該控制在小於180 ml/dl。而在醫院抽血檢查糖化血色素(HbA1C)，就會了解您過去3個月內每天血糖的平均值。理想糖化血色素HbA1c範圍是4～6 %，所以應該維持HbA1C 低於7 %。當大於8 %時，發生合併症的危險會大幅提高。長期高血糖，會加速神經病變，使潰瘍傷口惡化。

二、減少足部的壓力與磨擦力

1.  穿合適大小的鞋子，穿皮鞋要寬頭、軟皮、低跟。必要時鞋子需要特別製作。

2.  選擇較厚且能吸汗的棉質襪子，襪子宜每天更換。

3.  洗澡時或洗澡後，可使用輕石移除腳的硬痂或繭，必要時尋求整形外科或傷口治療室的醫護人員的協助。勿使用雞眼貼，易造成破皮。

4.  對於慢性且難以癒合的傷口，必要時會建議病人使用拐杖或坐輪椅，使傷口得到休息。

三、足部的照護

1.  雙腳與腳趾間每天用溫水與中性香皂清洗，將腳擦乾後局部塗抹乳液，但腳趾間應避免塗抹乳液。

2.  每天檢查雙腳，注意是否有出現異常現象，如裂縫、乾裂、瘀青、發紅、水泡、破皮、潰瘍、繭…等，必要時應該及早就醫。

3.  以指甲刀修剪趾甲要修平，勿剪成弧形及太短，以避免造成嵌甲而有傷口。

4.  同時要注意是否有香港腳，若有香港腳腳趾間需要每天塗抹香港腳的藥。

5.  不打赤腳、不穿涼鞋。穿鞋子前要檢查鞋子內是否有異物，如小石頭。

6.  坐姿勿雙腳交叉，以免影響下肢循環。

7.  勿泡腳，禁止使用熱水袋及電熱毯。

四、感染的控制

1.    若傷口出現腐肉或壞死組織，需要尋求醫療人員協助做傷口清創。

2.    若傷口惡化且有感染現象(紅、腫、熱、痛、膿性滲液、或惡臭)應儘快就醫處理。

3.    嚴重的感染需要住院治療感染問題。

4.    若有傷口有嚴重感染，且確定末梢血管有嚴重的阻塞，可能會建議截肢。

五、改善末梢的循環

1.    戒菸、高血脂與血糖的控制。

2.    為了確定患肢的血液循環是否良好，醫師可能會安排一些檢查。必要時須照會心血管外科醫師評估是否可接受血管繞道術。

六、潰瘍傷口的局部處理

1.    每次換藥要清洗足部傷口。

2.    深的傷口需要維持適當的濕潤以促進傷口癒合，但是要避免傷口太潮溼而造成浸潤，選擇適當的敷(如保濕性敷料)敷蓋。

3.    傷口上避免使用消毒劑如優碘、碘酒或雙氧水，因為會傷害白血球與傷口正常組織的生長。

總之平常糖尿病血糖的控制很重要，誠實的面對疾病，按時返醫院就診，提早預防與治療。足部一旦傷口需要小心處理，若傷口經兩個星期後未癒合應該儘速就醫。

林錦榮診所

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