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出生年月日

西元 　　年　 月 　日

性　　別

　　□ 男　　□ 女

身分證字號

台胞證字號

及效期截止日

護照號碼

及效期截止日

台胞證簽注號碼

及效期截止日

(多次簽證需註明)

其他需求

□ 素食　　　　□ 其他　　　　　　□ 雙人房　　□ 單人房

□ 代訂機位　　□ 機位自理

緊急連絡人

緊急連絡電話

備　　註

全程兩人一室

團費不含：⑴.證照費、⑵.領隊.司機.導遊小費１０００元、

　　　　　⑶.行李小費、⑷.床頭小費、⑸.其他個人支出費用

報名帳號匯款

戶名：志洋旅行社股份有限公司

銀行：兆豐國際商業銀行台北復興分行

帳號：００８０１０１９１９-８