作者：范國棟、宋志豪、謝尚廷、紀乃智

　　從2010年的9月至今（2012年1月13日），身為傳統手術室麻醉醫師的我，已監督／執行了200多例的牙科門診鎮靜個案。在鎮靜照護這些病患，以及與牙醫師團隊（包括牙科助理和鎮靜護士）的合作過程中（圖一，圖二，圖三），我累積了不少的鎮靜經驗，也對台灣牙科門診鎮靜的環境和發展有些反思和感觸。

緣起

　　回想兩年前，2010年8月，在學妹Dr.陳的邀約下，我參加了KABI公司在高雄蓮潭會館的TCI泵浦研討會。其實早在2008年，我就參加過類似的聚會，當時廠商還請台北的Dr.吳專程南下上課，只不過當時是以醫學美容為主題，只有麻醉和整形專科醫師在場。在2010年8月的會場，我聽到同學Dr.陳對TCI/propofol泵浦的操作說明和建議，也感受到離開醫學中心後，作為一介流浪麻醫卻沒能在鎮靜麻醉領域繼續精進的困窘。然而，當我看到廠商播放其子在手術室內，以及另一病患在牙科診間接受TCI/propofol鎮靜，以完成牙科診療的影片。我被震撼了！隱約地感受到那將是一片不同於時下「跑江湖」，或「醫美整型麻醉」的新世界。

　　從配合廠商到北中南多家診所巡迴講課、示範，到有牙科診所邀約我當固定的特約鎮靜醫師，甚至在2011年中旬開始在南北開設「牙科門診鎮靜培訓班」，為兩家機構的牙醫師和牙科助理／護士們，教授歐美日常用的牙科門診鎮靜技術。在自我設定的目標和壓力下，在無數個失眠的夜裡，我為了鎮靜約診病患的特殊狀況，閱讀了不少比較牙科鎮靜技術的專書和期刊論文。除了文獻閱讀和作功課，我還與國內有興趣牙科門診鎮靜的麻醉同道不定期交流，更結識了幾位美國和中國大陸的牙科門診鎮靜醫師。在理論、前人經驗和自我摸索中，我瞭解到不同程度的牙科焦慮病患／特殊需求者，宜選用不同途徑／鎮靜深度的照護模式，方能為牙醫師的各式診療加分。最重要的是，我知道如何轉化過去傳統手術麻醉前中後的照護經驗，讓我順利地與這些牙科鎮靜病患建立起互信的醫病關係。

病例分佈概況

　　接著，讓我簡述這200個有完整牙科門診鎮靜記錄的案例分佈，以及其中令我記憶深刻的幾個特殊個案。

　　在這200例中，若以10歲為年齡級距，病人的年齡層分佈出現兩個高峰，一是10歲以下的兒童牙科鎮靜病患，佔了22%，其中又以3-5歲的學齡前兒童居多（計有38例），分佈在6家牙科院所。另一則是在10至90歲間呈現常態分佈高峰的40至50歲病患，他／她們大多為接受植牙手術的病患（上圖一左側）。在性別比例上，女(F)：男(M)為53：47（上圖一右側）。病患身高有75公分的小小孩，也有高至195公分的男性；體重也從只有10公斤的小朋友，到104公斤女性；成人的BMI－體重公斤／[(身高公尺)x(身高公尺)]，有低到16的女性病患，也有高至42的牙科恐懼症病患。

　　至於這些病患接受的鎮靜途徑如下（下圖二左側），1：TCI靶控注輸/propofol，2：IV靜脈注射/midazolam，3：IN鼻滴/midazolam，4：IM肌肉注射/midazolam，5：IV靜脈注射/propofol，6：NI鼻吸/N2O（笑氣）或其他吸入性麻醉劑，7：Oral口服/midazolam或其他鎮定劑，8：Mixed（混合前述幾項鎮靜方法）。其中以TCI/propofol（1）最多，佔了68%（136例）；IV/midazolam（2）居次－鎮靜深度多維持在ＯＡＡ／Ｓ＝3~4間，佔了23.5%（47例）；至少兩種鎮靜途徑的Mixed（8）第三，佔了8%（16例）；最後，還有一例是以IV/propofol手控靜脈注射方式完成，佔0.5%。在排除兒童牙科鎮靜案例後，我們若以Modified Norman Corah's dental anxiety scale （5題，每題有五種焦慮緊張層級，分別配置1~5分）來評估病患的看牙焦慮指數，大約20%病患的看牙焦慮指數不到15分，即歸屬於輕度焦慮或是無焦慮病患－他們多為植牙病患。

　　上述使用靶控注輸propofol的136例病患，有35%（47例）使用適合小兒的Kataria model－鎮靜深度多維持在ＯＡＡ／Ｓ＝1~2，其他的65%（89例）均使用成人的Schnider model－鎮靜深度多維持在ＯＡＡ／Ｓ＝2~4（下圖二右側）。另外16例混合鎮靜途徑者，有4例是先肌肉注射midazolam，再使用Kataria model的靶控注輸維持/調控鎮靜深度；有4例是先鼻滴midazolam，再使用Kataria model的靶控注輸輸維持/調控鎮靜深度；有3例是鼻吸笑氣或其他吸入性麻醉藥後，再使用Kataria model的靶控注輸輸維持/調控鎮靜深度；有4例是先靜脈注射midazolam，之後再接續Schnider model靶控注輸輸維追補/調控鎮靜深度；以及有１例是靜脈注射midazolam，再使用間歇性propofol靜脈注射輸維持/調控鎮靜深度。至於為何會有1例靜脈注射propofol的個案，其原因是廠商提供的TCI泵浦一開機就掛了，經幾次開關機調校均無法解決問題。在不讓牙醫師和患有中度看牙焦慮的病患失望的情況下－其實只有我和廠商知道泵浦壞了，我就用手控靜脈注射propofol的方式，協助牙醫師完成其鎮靜植牙手術。

　　在過去二百多例個案中，總計合作過18家牙科院所，但有完整鎮靜記錄的合作院所僅14家（下圖三左側）。其中，有兩家診所各佔了40%和37%的鎮靜案例，分別是座落在南台灣的高雄和北台灣的桃園；其他合作院所北至台北，南至高縣均有。又合作過的牙醫師總計有37位，有鎮靜記錄者僅33位，其中前五名合作醫師鎮靜比例依序為23%、17%（兒牙醫師）、15%、11%和5%，分別在桃園、高雄、高雄、桃園和彰化執業（下圖三右側）。

特殊案例與經驗沈澱

　　在這一年多的門診鎮靜照護案例中，均接受兩次口腔鎮靜診療的一位無牙症合併牙槽嚴重骨化的青少年牙科恐懼症患者，和一位BMI高達42的女性牙科恐懼症病患，其鎮靜照護經最令我印象深刻。藉由鎮靜照護技術（midazolam、TCI/propofol和narcotics）的交互應用，我讓前者在第二次鎮靜過程，願意在輕度鎮靜深度接受口腔內局部麻醉；也讓後者避免propofol劑量過高造成血壓偏低的副作用。此外，藉由鎮靜前的評估和全身性的理學檢查，我好不容易說服一位無看牙焦慮，但是ASA III的高血壓(205/110)病患接受鎮靜診療－儘管其子女和兄妹中有不少人是在醫學中心擔任主任醫師，但病患就是無意就診。病患在接受stress reduction protocol with dental sedation後，不僅提升自己對慢性病（高血壓）的病識感，也願意去找內科醫師服用降血壓藥，甚至改變鎮靜前他給我貼上「想賺他口袋錢」的醫師的不佳印象。

　　至於少數投入牙科門診鎮靜麻醉同道視為畏途的兒童牙科，卻是最讓我感到有成就感的一個照護區塊。因為兒牙鎮靜不僅涉及鎮靜技術／藥物濃度／診療刺激的交錯考量，還考驗著一個鎮靜團隊能否從計劃研擬、分工合作到甦醒衛教的協同照護能力。我認為一家牙科院所若能把兒牙／特殊需求者口腔鎮靜團隊培訓出來，則該院所的牙科門診鎮靜能力必會令同道激賞。

　　當然，我也因此沈澱出DS-PLANS的鎮靜照護口訣。首先是DS，拼起來剛好是英文dental sedation （牙科鎮靜）兩個單字的第一個字母的縮寫，但其意含則是是日期／時間（Date），空間／動線（Space）。接著的PLANS，拼起來剛好是英文的計劃（複數），依序為步驟（Procedure of treatment），位置（Location of tooth and oral tissue），評估 （Assessment to patient），協商（Negotiation among patient, dentist, sedationist, and other team members during dental sedation），和同僚（Staffs with well training and appropriate composition）。

反思與小結

 　　這些日子以來，在經驗許多事件後，也有五點反思，前三點是比較個人層次的，後兩點則是比較制度面的。第一，我慶幸自己沒有掉進TCI泵浦廠商間競爭的誘惑和泥沼。第二，我堅持牙科門診鎮靜不應是那個學會，或是那個團體可以獨佔的照護技術和知識，避免自己被貼上某門某派的標簽。第三，我感嘆大型醫院的牙科部自陷於狹隘的專業主義，反而被機構內的專業分工給制約了，無法運用龐大的醫療資源發展牙科門診鎮靜。卻也驚嘆台灣的牙科診所領導階層的勇於創新和彈性，已有數十家診所／聯盟投入牙科門診鎮靜領域，給予民眾新的照護選擇和優質服務，其策略應用令人佩服。

　　至於涉及制度面的反思，第四，絕大多數台灣牙醫師對牙科門診鎮靜仍有著太多「謎」樣的猜測和誤解，只有極少比例的醫師願意像英美的牙醫師般，接受基礎的鎮靜課程訓練和臨床實習。這個氛圍卻是考驗國內鎮靜領域教育者和推廣者的最大障礙，仍有待產官學界相互結合，才可能有所突破。第五，台灣的牙科門診鎮靜原是針對兒童牙科／身心障礙／特殊需求者，經過二十年努力，才緩慢發展出來的口腔照護技術。而今，雖有牙科院所推廣此一技術，卻多為一般無焦慮症的植牙病患所享用，明顯地朝快速積累院所利潤的方向在發展。因此，如何透過衛生政策介入，使之應用在真正的需求族群（target population），是台灣牙科門診鎮靜領域的引導者和照護者要共同努力的。否則，數十年前那份發自「社會救助」的「愛心」，將會被商業化的院所營運思維給崩解掉。我們不可不慎！