醫療險新制 急診理賠 改實支實付

導正「為理賠在急診室待滿6小時」不合理現象

【廖珮君╱台北報導】

未來醫療險新保單，急診室和救護車理賠將採實支實付，避免浪費社會醫療資源。資料照片

善用資源

為杜絕保戶「苦撐急診室」、或搭免費救護車A保險金亂象，金管會要求，明年2月農曆年後，各保險公司新設計的醫療險新保單，對急診室和救護車理賠，2大理賠金都將改採「實支實付」，保戶花多少診療費，才能獲多少理賠金。

醫療險新制概況

目前市售許多醫療險都提供「急診室保險金」理賠，即保戶在急診室治療滿6小時或8小時，就可獲得理賠。

新制明年2月上路

例如民眾購買日額型醫療險，保障1000元（即住院1天賠1000元），只要因病或受傷掛急診，在「急診室待滿6小時，就可比照住院1天」，獲賠1000元。

保險局主秘施瓊華昨說，有些病患為了申請醫療險理賠「硬是要求醫生，要在急診室待滿一定時間」，引發醫院困擾，更讓急診室人滿為患。

除「急診室保險金」外，若保戶是經救護車送到醫院，還有壽險業者的醫療險會提供「緊急醫療轉送保險金」理賠，一次約2000~3000元左右；但有些民眾是由「免費」救護車轉送，仍申請理賠，等於不用付費「還有賺」。

為遏止急診與保險資源遭濫用，保險局要求明年農曆年後，各保險公司新設計的醫療險保單，不能再以停留急診室時間長短做理賠，如待在急診室滿6小時就算1天，改採為實際有在急診室做治療，才能理賠。

搭免費救護車A錢

施瓊華說，未來急診室理賠採「實支實付」，須以保戶實際發生在急診室的醫療行為做理賠，也就是說，保戶急診室花多少診療費，才能獲多少理賠金。

至於救護車理賠，保險局官員也說，未來將壽險業者的醫療險，也須確認保戶是搭「付費」救護車，將依照實際單據和花費做理賠。

某壽險公司主管坦承，不少民眾會利用漏洞申請急診金理賠，對於金管會的新規定「樂觀其成」，其實保險公司的醫療理賠支出不多，但因為保險規定引導民眾浪費社會醫療資源，對醫院比較不好意思。

既有保單不受影響

壽險業者說，對於原本在急診待床超過6小時，第2天要住院的人，保險公司本來就要理賠，沒有差別；若是不太嚴重的病人在急診室6小時之後回家，卻還要理賠就比較奇怪。

官員說，近期將修改保單示範條款，經核定後發布，並將在發布後3個月生效，依時間推算，新制最快將在明年2月上路，之後所有新醫療險保單均採取實支實付，但既有的舊保單不受影響。

2013年12月01日 蘋果日報