醫療險急診理賠將改實支實付

記者彭禎伶／台北報導

近年醫療險給付金額

醫療險的新急診室條款最快明年農曆年後上路。保險局昨（12）日表示，鑑於許多民眾為了日額型醫療險理賠堅持要在急診室待滿時數，造成醫療院所困擾，已由壽險公會提出新版本，未來急診室理賠採「實支實付」，最快明年農曆年後的新保單就會適用。

隨著國人儲存醫療基金的意識高漲，加上近年醫療科技進步，保險業的醫療險保單投保率逐步攀升，每年的理賠金額也隨之成長，去年一年壽險業個人醫療險的理賠金額達738億元，今年前8月已達514億元，全年可能超過去年理賠金額。

但由於醫療險投保率提高，許多民眾至少都有一張醫療險保單，衛福部（前身為衛生署）今年即發函金管會要求注意醫療險理賠造成醫療資源浪費問題，即有業務員會指導保戶，要求醫生開立符合醫療險理賠的診斷證明。

另外一項則是有些日額型醫療險保單明訂，只要在急診室待滿6小時，即有日額一天的保險金，不少民眾即會堅持要在急診室待滿一定的小時數。

保險局主祕施瓊華指出，因為部分醫療險保單將急診室待6～8小時，視同住院一天，有時醫生已建議離開，但民眾就是堅持要繼續待在急診室裡，造成醫院的困擾，在衛福部反應後，保險局已要求壽險公會修改條款。

施瓊華表示，未來新送審的保單一律將急診室的部分改為實支實付，亦即就算是日額型保單，若保戶到急診室接受治療，保單就憑實際單據及支出的費用，給予理賠，不再採停留時間，給付日額保險金。

由於壽險公會才將最新的醫療險示範條款報交保險局，核定後才會發布，且發布後3個月才生效，因此預估最快明年2月之後，新的日額醫療險保單，其急診室部分將採實支實付方式，舊保單仍維持先前的給付方式。

至於業務員指導開立診斷書的部分，保險局也已要求各壽險公司訂入內部獎懲辦法，若再出現業務人員指導保戶，要求醫生開立不實醫療證明，最重就停止招攬業務一年。

2013-11-13 工商時報