遏濫用 急診室待6小時 醫療險新單不賠

新聞引據：聯合報

遏濫用！急診室待6小時，醫療險新單不賠。圖為台大醫院雲林分院急診室(資料照片)

衛福部與金管會保險局聯手遏止急診與保險資源遭濫用情況：醫療險新保單將不准再提供「急診保險金」理賠；民眾搭「免費」救護車到醫院，保險公司也不能賠。

今年第四季 保單三新規上路

此外，若保險業務員再「指導」醫師開不實診斷證明被查獲，輕者處分停止保險業務招攬3到6個月，重者撤銷保險業務員登錄資格。

保險局官員表示，已要求壽險公會修改保險業務員管理規則及保單示範條款，修正後，最快今年第四季即可實施這三項新規定。

目前市售許多醫療險都提供「急診保險金」理賠，即保戶在急診室治療滿一定時數，就可獲賠。早期醫療險限定保戶須在急診室待滿12小時以上才賠；但競爭激烈下，現在保戶只要在急診室待滿6小時，就可獲得理賠。

假設民眾購買日額型醫療險、保障新台幣一千元(即住院一天賠一千元)，只要因病或受傷掛急診，急診治療時間滿6小時，就可比照「住院一天」，獲賠一千元。

但許多醫院抗議，這種理賠方式讓急診室人滿為患，一些病患「硬是要在急診室待滿6小時」，「這樣才能申請醫療險理賠」。

為遏止這種「變相」行為，保險局一度研擬醫療險全面停止提供「急診保險金」理賠；但為避免引發民怨，保險局決定，現有醫療險「舊保單」仍可繼續提供急診保險金理賠，但在壽險公會完成修改保單示範條款後，所有發行的醫療險「新保單」都不准再提供這項理賠。

免費搭救護車 還賺理賠金

若保戶是經救護車送到醫院，有醫療險會提供「緊急醫療轉送保險金」理賠，一次約2千、3千元；有民眾是由「免費」的救護車轉送，仍然申請理賠，等於不用付費「還有賺」。保險局也認為，這種給付方式浪費保險資源，要求保險公司今後要先確定，保戶是搭「付費救護車」才能賠。

另外，有不少保險業務員為加強客戶關係，會教導保戶「指導」醫師開立診斷證明，以提高申請保險理賠的成功機率。

未來業務員若再出現違規情況，情節較輕者，暫停業務招攬3到6個月，嚴重者將撤銷業務員登錄資格。

時間：2013/8/26 中央廣播電台

有人這樣A…割雙眼皮 開睫毛倒插診斷

【聯合報╱本報記者孫中英】

衛福部要金管會管理保險從業人員，不要誘導醫師開立不實診斷證明。但問題在於，醫師為何會「配合」病患所請，冒著觸法風險，去開立不實診斷證明？甚至有醫師會主動教病患Ａ保險理賠。

在衛福部發給金管會的公文中舉例，有醫院反映，病人明明是做雙眼皮美容手術，但在保險從業人員「指點」下，病人要求醫師開立「睫毛倒插」的診斷證明。因為割雙眼皮無法申請健保給付，商業醫療險也不會賠；但睫毛倒插可同時申請到健保及醫療險理賠。

問題是，醫師都知道，開立「假的」診斷證明，可能涉及偽造文書罪，醫師為何非幫病患這個忙不可？若只是純粹為維護「醫病關係」，但自己卻可能犯法，未免太說不過去，還是醫師自己也想申請到更多的健保給付？

還有案例，則是跟保險業務員無關，反而是醫師自行教病人，如何Ａ保險公司理賠金。

李小姐因為子宮內膜異位，必須每月打半劑的「柳培林」抑制卵巢排卵，但柳培林藥品健保不給付，而且費用不便宜，病人須自費。李小姐在大型教學醫院看診，一個月打半劑柳培林，每月要自費花八千多元。

李小姐在就診時，醫師主動詢問是否保了醫療險。李小姐說「有」。醫師說：「我幫妳辦住院，實際不用住，就能申請到全額理賠」。李小姐照醫師建議，辦住院，報到後就請假出院，實際上一晚也沒住。而且在辦理住院時，醫師已開好診斷證明及住院證明，李小姐拿著醫師證明，順利申請到醫療險的全額理賠。

壽險公司理賠主管分析，在這個案例中，是藉申請商業醫療險的住院理賠金額，支應健保不給付的自費醫療費用；醫師會這樣做，是希望讓病人願意多用「自費用藥」。

這位保險公司主管說，各大醫院包括教學醫院在內，很多醫師都「背負一定的自費用藥業績」，如果病人能多用「自費用藥」，醫師業績就會好。

保險業務員教客戶，要醫師開立不實診斷證明，的確不對；因為如果讓保險公司「不該賠的都賠了」，結果是醫療險保費上漲，購買醫療險的民眾，都得承擔。如果「只管保險業務員，卻不管理醫院」，醫師開愈多藥、領愈多錢，這種濫用健保及商業保險資源的案例，依然會不斷發生。

【2013/08/26 聯合報】

健保署：申報不實將刪健保給付 且回推百倍

【聯合報╱記者詹建富／台北報導】

部分醫師和病患合意偽造病歷，讓病患能申請商業保險理賠。健保署表示，這情形由來已久，但因查不勝查，往往只有「窩裡反」，有圈內人檢舉才會出包。不過，該署會不定期專案清查，若申報不實將核刪健保給付，且擴大回推一百倍，呼籲醫界勿以身試法。

健保署主任秘書蔡淑鈴說，健保大多數給付案件都採事後審查，也就是相信醫師診斷，因此病人若為割雙眼皮，但醫師在申報健保診斷為「睫毛倒插」，確實難以查察。

台北市一名醫美開業醫師也透露，大多數整形及皮膚美容項目，都不可申報健保；但有時為提供熟識的人免費醫療，或對方可為自己口碑宣傳，該筆醫療費只好自行吸收，不然就是以接近診斷，且可獲得健保給付的治療項目進行申報。

舉例來說，割雙眼皮可向健保申報睫毛倒插，維他命Ａ酸導入或施打脈衝光，可申報青春痘治療。他說，只要偶爾報個一、兩件，而非大量案件，健保署難查出來。

蔡淑鈴指出，醫療院所執行治療時，不論是想討好病人，或以Ａ報Ｂ，花樣其實很多，這也是「人性弱點」。但曾有病人檢舉某醫師割雙眼皮，一邊向病人收自費；另方面又要求病人刷健保卡，等於兩邊賺，這種情形反而較容易出包。

另一個Ａ健保、又Ａ商業保險的是「假住院」。蔡淑鈴說，該署曾發現某些占床率較低的中小醫院，為增加健保收入，讓輕病患者住院，或民眾未實際住院，卻偽造住院病歷，然後讓病人也可申請商業保險理賠，「這些費用才驚人」。

蔡淑鈴強調，健保署會採不定期專案清查，針對過去被查獲申報「睫毛倒插」個案異常而遭移送法辦的醫療院所，該署訂有抽審制度，只要發現虛報或浮報就會核刪健保給付，且擴大回推一百倍。

【2013/08/26 聯合報】

小江感想：

又是個少數不法的民眾傷害到多數守法民眾權益的例子。

買(保障型的)保險本來就不是要用來賺錢，

而是為了做好風險規劃，

防止因風險降臨時損失金錢而造成生活困擾。

這下子等於讓之後購買新式醫療險的民眾都無法享有之前的權益了！

我個人實在不喜歡金管會老是用遏止的手法來損害正常使用者的權益，

例如之前「15歲以前沒有死亡給付」等規定......，

應該是「立重法」或「加強取締」來嚇阻這些不當使用者才是。

但抱怨歸抱怨，

還是得提醒各位親朋好友，

如果您比較喜歡目前醫療險提供的相關權益，

就把握一下改制前的黃金購買時間吧！