長照機構內部年度 QAPI 計畫書-住宿式長照機構設計

松青長照 QAPI 品質改進計畫

一、計畫基本資料

二、計畫目的

2026 年松青長照 QAPI 以「住民安全、以人為本、數據管理、持續改善」為核心，透過品質監測與績效改善機制，主動辨識照護風險，分析問題根本原因，制定改善措施並追蹤成效。

本年度主要目的：

1. 降低住民跌倒及跌倒傷害。
2. 降低壓力性損傷發生及惡化。
3. 提升感染預防與控制成效。
4. 提升用藥安全。
5. 降低非計畫性送醫及可避免之急性醫療事件。
6. 維持住民適當營養及體重。
7. 提升失智及行為症狀住民之照護品質。
8. 減少不必要之身體約束。
9. 提升住民及家屬滿意度。
10. 建立第一線員工主動參與品質改善的文化。

三、QAPI 組織架構

                  機構負責人／院長

                         │

                         ▼

                 QAPI 品質管理委員會

                         │

        ┌────────────────┼────────────────┐

        ▼                ▼                ▼

     護理組            照服組            行政組

        │                │                │

        ├───────┬────────┼───────┬────────┤

        ▼       ▼        ▼       ▼        ▼

      感控    用藥     跌倒    營養     住民／家屬

      小組    管理     改善     改善       回饋

        │      

     QAPI 專案改善小組

        │

  數據蒐集 → RCA → PDSA → 成效評估

        │       

      標準化

        │       

     持續監測

四、2026 年核心品質指標

五、年度 QAPI 重點改善專案

專案一：降低住民跌倒事件

1. 問題

住民可能因肌力下降、步態不穩、認知障礙、藥物影響、環境因素或夜間照護不足而發生跌倒。

2. 改善目標

2026 年住民跌倒率較 2025 年基準值降低 10%，跌倒造成中重度傷害率降低 15%。

3. 改善策略

• 新入住住民完成跌倒風險評估。
• 高風險住民至少每月重新評估。
• 跌倒事件 24 小時內完成事件分析。
• 針對重複跌倒住民進行 RCA。
• 檢查床邊、浴廁、走道照明與防滑設備。
• 評估助行器及輔具適用性。
• 加強夜間高風險住民巡視。
• 進行下肢肌力及平衡訓練。
• 對照服員及護理人員進行防跌教育。

4. 主要 KPI

跌倒率 = 跌倒事件數 ÷ 住民人日 × 1,000

另追蹤：

• 跌倒人數
• 重複跌倒人數
• 跌倒傷害率
• 夜間跌倒比例
• 浴廁跌倒比例

六、專案二：壓力性損傷預防

改善目標

新發壓力性損傷較 2025 年下降 10%。

改善措施

• 新入住完成壓傷風險評估。
• 高風險住民建立個別化照護計畫。
• 落實翻身／擺位紀錄。
• 使用適當減壓床墊及坐墊。
• 加強營養及水分管理。
• 每週皮膚完整性檢查。
• 發現紅腫或疑似壓傷立即通報。
• 每月分析新發案例及原因。

KPI

• 新發壓傷率
• Stage 2 以上壓傷件數
• 壓傷癒合率
• 高風險住民照護計畫完成率

七、專案三：用藥安全

改善目標

2026 年給藥異常事件較 2025 年降低 20%。

改善措施

建立：醫囑 → 藥局／備藥 → 核對 → 給藥 → 紀錄 → 異常通報

完整流程。

重點監測：

• 病人錯誤
• 藥品錯誤
• 劑量錯誤
• 時間錯誤
• 漏給藥
• 重複給藥
• 高警訊藥物

發生重大事件時，不以「找誰犯錯」為主要方向，而採 RCA 根本原因分析，檢討制度、流程、溝通及環境因素。

八、專案四：感染預防與控制

年度目標

重大群聚感染事件 0 件。

主要措施

• 落實手部衛生。
• 定期監測感染事件。
• 建立感染異常通報流程。
• 加強環境清潔與消毒。
• 落實隔離及防護措施。
• 員工定期接受感染控制教育。
• 發生疑似群聚時立即啟動應變機制。

KPI

• 手部衛生遵從率 ≥95%
• 感染事件率
• 群聚感染事件數
• 感控教育完成率 ≥95%

九、專案五：營養與體重管理

改善目標

非預期體重下降比例較 2025 年降低 10%。

管理流程

入住評估

   ↓

營養風險篩檢

   ↓

每月體重監測

   ↓

發現異常

   ↓

護理＋營養＋醫療共同評估

   ↓

個別化營養介入

   ↓

追蹤體重

   ↓

評估改善效果

追蹤：

• BMI
• 體重變化
• BMI 過低比例
• 非預期體重下降
• 營養介入完成率

十、專案六：降低非計畫性送醫

目標

非計畫性送醫率較 2025 年降低 10%。

每件重大送醫事件應進行：

事件描述 → 原因分類 → RCA → 可避免性分析 → 改善措施 → 追蹤

分析項目包括：

• 發燒／感染
• 跌倒
• 呼吸問題
• 吞嚥／嗆咳
• 脫水
• 低血糖
• 急性意識改變
• 慢性疾病急性惡化

十一、PDSA 改善模式

所有重大 QAPI 專案均建議使用：P — Plan 計畫

確認問題、設定基準值、分析原因、制定目標。D — Do 執行

執行改善措施。S — Study 研究

比較改善前後數據。A — Act 行動

• 有效 → 標準化
• 部分有效 → 修正
• 無效 → 重新 RCA

形成：Plan → Do → Study → Act → Standardize → Monitor

十二、RCA 根本原因分析

重大事件不直接把原因寫成：「照服員疏忽。」

而應進一步分析：

人員

• 是否接受訓練？
• 人力是否足夠？
• 是否了解工作流程？

流程

• SOP 是否清楚？
• 是否有交班缺失？
• 是否存在流程漏洞？

環境

• 照明是否不足？
• 地面是否濕滑？
• 設備是否適當？

住民因素

• 認知狀態
• 行動能力
• 用藥
• 疾病
• 營養狀況

管理

• 是否有監測？
• 異常是否有通報？
• 前次改善是否持續追蹤？

十三、住民及家屬參與

QAPI 不應只有機構內部人員。

2026 年應建立：

• 住民滿意度調查
• 家屬滿意度調查
• 意見箱
• 申訴案件分析
• 家屬座談會
• 住民／家屬參與照護計畫

每一項重大申訴應做到：受理 → 分析 → 處理 → 回覆 → 改善 → 追蹤

十四、員工參與機制

鼓勵第一線員工提出：「我覺得這個流程可以更安全／更有效率。」

建立「品質改善提案制度」。

每季至少收集一次員工改善建議，並挑選具有實際影響的案件納入 QAPI。

十五、2026 年執行時程

每月

• 蒐集品質數據
• 品質異常事件檢討
• 追蹤改善措施

每季

• QAPI 委員會會議
• KPI 趨勢分析
• 專案進度檢討

每半年

• 進行一次完整 QAPI 成效評估。

每年

• 年度成果報告
• 未達標指標重新分析
• 建立下一年度改善計畫

十六、QAPI Dashboard

每月製作一頁式品質儀表板：

十七、QAPI 成效判定

年度結束時，依下列方式判定：

綠燈：達成

達到年度 KPI。

黃燈：部分達成

有改善，但尚未達到目標。

紅燈：未達成

沒有改善或指標惡化。

紅燈項目不得單純結案，應重新進行 RCA，並納入下一年度 QAPI。

十八、2026 年預期成果

透過本計畫預期達成：

1. 建立制度化 QAPI 管理架構。
2. 品質指標由「事後統計」轉向「主動風險管理」。
3. 降低跌倒、壓傷、感染及用藥異常。
4. 降低可避免的非計畫性送醫。
5. 提升營養及功能維持。
6. 提升住民與家屬對照護服務的信任與滿意度。
7. 增加第一線員工參與品質改善的比例。
8. 將有效改善措施轉化為 SOP，形成長期品質文化。

最後的核心原則

松青長照 QAPI 不應做成「評鑑文件」，而應做成「管理工具」。

最重要的是把每一個指標串起來：

數據 → 問題 → RCA → 改善 → PDSA → 成效 → 標準化 → 再監測