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中醫看「風濕病」

編輯小組

 ◎「風濕病」概述 

   中醫傳統所謂的「風濕病」不是只有「類風濕性關節炎」，約可分為四大類。（1）結締組織病：如紅斑性狼瘡SLE、類風濕性關節炎RA、白塞氏病等；（2）各種自身免疫疾病：如僵直性脊椎炎AS、萊特氏病Riter’s disease、牛皮癬(銀屑病)等；（3）軟組織骨關節病：如肩周炎、腰肌勞損、骨性關節炎OA等；（4）代謝性疾病：如痛風、高脂蛋白血症、骨質疏鬆症等。 

風濕在《內經》統稱「痹證」，載有100多個痹證名稱。《金匱》上有風濕病篇，最早記載了風濕病的病因和有全身關節痛，發熱等症狀，並提出了治療方劑和藥物。雖然簡要，卻是完整的一篇。以後唐代到清代的著作中都有風濕作病名的記載。

◎風濕病的中醫病因病機： 

因素體不足，脾腎兩虧，熱毒侵襲，風濕入絡，血脈瘀滯，經絡痹阻。為本虛標實之證。「本虛」：脾腎兩虧，病久則五臟俱虛。經絡、血脈、三焦瘀滯阻塞，累及五臟六腑以及肢體，出現不同程度的損傷。成為多臟器多系統的複雜病證。 

「標實」：有鬱熱、火旺、熱毒、血熱、瘀滯、風濕、風熱、寒濕、痰結、積聚、積飲、水濕等均為其病邪。其中「熱、瘀、毒」三者，膠結一起，成為發病的主要因素。外因的風邪、濕邪、風濕也常為誘發因素。

◎中醫治療方法思路 

    1.以抑制免疫為主。要選用能抑制體液免疫、或細胞性免疫，或兩類免疫功能都能抑制的中藥：生地、玄參、北沙參、苦參、忍冬藤、郁金、土茯苓、白癬皮、牛角末。其中雷公藤有很好的抑制免疫的作用，但毒副作用太大，停藥後會出現病情反彈，要小心使用。

 提高免疫功能的藥物，要有選擇有條件的使用。（１）免疫功能低下，經常反復感染；（２）與免疫抑制劑配合使用；（３）能提高細胞免疫，提高巨噬細胞吞噬功能，但不提高體液免疫的中藥，如沙參等；（４）兩類免疫功能都能提高的部分中藥，其主要作用並不在免疫方面，而另有他用。可以在複方中使用，如女貞子、枸杞、柴胡等。 

紅斑狼瘡不可以用提高免疫為主的方法來治療。 

2.抗血管炎、防止栓塞形成：病理基礎為全身性的廣泛的栓塞性血管炎。中醫為血脈瘀滯。要治療血瘀，也要治療陰虛內熱。活血不能化熱，化瘀不能傷陰。既要養陰補虛，又要清熱化瘀。所用的中藥要能夠抗血管炎，抗血管內栓塞。具有這種作用的中藥有：生地、丹皮、川芎、赤芍、當歸、水牛角、郁金、虎杖、槐米、鬼箭羽、生藕節、馬鞭草等。活血化瘀藥，以袪瘀為主，還需要結合清熱藥，如生石膏、知母、玄參、黃芩等。 

破瘀之藥，如三棱、莪朮、乳香、沒藥、大黃、地鱉蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬、乾漆等，除非特殊需要，一般病情，不宜使用。桃仁、紅花用之雖無大礙，也少有適用時機。 

3.要抗過敏、抗變態反應：清熱藥，如黃芩、白癬皮、丹皮、忍冬藤、女貞子、郁金、槐米等，有熱象的都可使用。 

4.適度提高機體功能，以養陰滋腎，清熱化瘀為主：滋陰補虛用能促進腎上腺皮質功能的補腎藥，補腎陰為主，結合補腎陽。生地、熟地、龜板、水牛角、玄參、知母、仙靈脾、巴戟天等。

4.方準又強，劑量宜夠宜大：主要藥如生地、忍冬藤、黃芩、水牛角等的劑量在３０克或以上。苦參、玄參、白癬皮、丹皮、忍冬藤等的劑量用至30克或40克。 

治療SLE的處方就必須包括以上這幾個部分的中藥來組合（1）抗血管炎、抗血管內栓塞；（2）調節免疫，以抑制免疫為主；（3）提高機體功能；（4）抗過敏、抗變態反應、抗結締組織炎。再加上對症治療藥、保護脾胃藥。對症用藥如：升高RBC，消除組織積液，消除關節痛，退熱等。 

5.辨症治狼瘡，： 

（1）發熱：狼瘡性發熱，重用生地、生石膏為主，或再加地骨皮、水牛角粉。畏冷者加桂枝。狼瘡發熱有感染性的，病毒感染和細菌感染按外感發熱處理。現在一般都用清熱解毒的方法或使用抗菌劑治療。對免疫引起的發熱，病程短的，採用清營、養陰清熱的方法或者用皮質激素治療，初發病時中藥西藥都比較敏感。但對長期發熱不退的病人，激素劑量越用越大和減少固醇藥反彈症狀的病人，退熱就不是那麼容易了。 

狼瘡活動期的發熱，抗菌劑和清熱解毒常常無效。要用滋腎扶正的方法，是用炙龜板、知母但清熱力度較弱。另一方面，是重用生地、丹皮；清熱重用生石膏、地骨皮，每天可用至60-100克，一天分四次服用。這是使主要藥發揮作用，加強了腎上腺皮質代償，加強了抗血管炎的力度，加強了中樞性退熱的作用。 

（2）漿膜炎：狼瘡性心包炎、胸膜炎所引起的心包、胸腔、積液，有些非常頑固。中醫稱飲邪、積飲。葶藶子、白芥子、桂枝、桑白皮、龍葵能抑制滲出，使積水重新吸收。對狼瘡性盆腔炎、腹腔炎引起的盆腔、腹腔積液和肺間質炎引起的泡沫痰均有治療效果。

逐水藥甘遂、芫花、大戟、商陸、黑白丑等毒副作用大而療效差，一般都是從大便中排泄水液，有腹痛、噁心反應，有些會有腎功能損害。不宜常規使用。 

（3）血細胞減少：紅細胞、白細胞、血小板系減少，大多是自身抗體引起的破壞，也有增生不良的因素。中醫對非重症的慢性的血細胞減少的治療，一方面用藥抑制抗體，同時使用能促進骨髓增生的中藥，有制首烏、女貞子、山萸肉、熟地、鹿角片、當歸、雞血藤、茜草等。 但黃耆、黨參有生血的一面，又有誘發抗體的一面。只宜短期使用，有效即停。 

（4）蛋白尿：除了抑制抗體、抗血管炎、提高皮質激素水準以外，還需對腎臟能起作用，促進腎小球血循環，抗栓塞，抗纖維化，抑制腎小動脈通透性，抑制蛋白滲出，起著綜合的作用。生地、苦參、杜仲、川斷、丹皮、炙龜板等。中藥治療效果慢一些，須半年以上，病人的蛋白尿會逐漸的波浪形的下降。 

對狼瘡性腎炎病程較長，肌酐酸、尿素氮、尿酸輕中度升高。尿量、電解質、酸鹼平衡都糾正在正常範圍，在中西醫綜合治療控制全身狼瘡的情況下，用中藥滋腎化瘀、通泄排毒的方法治療，部分病人的腎功能還是有希望恢復的。滋腎用生熟地、炙龜板、川斷、杜仲、制首烏等。化瘀用丹皮、虎杖、川軍、丹參。 

（5）紅斑皮疹病變：紅斑狼瘡的皮膚損害來自皮下微小血管炎。其治療要抗血管炎，抑制免疫，保護皮膚。藥有生地、熟地、生石膏、黃芩、水牛角、丹皮、知母、珍珠粉等。 

  「風溼通用方」：生地、澤瀉、生石膏、忍冬藤、黃芩、苦參、水牛角、甘草、大棗等。大陸的臨床觀察統計報告之一：單用中藥組30例，類固醇組30例，隨機對照，初期1-2個月內中藥的療效不如用類固醇速效。6個月觀察，療效尚持平。於6個月至2年治療，中藥組明顯優於類固醇組(P<0.5)。並且中藥組大部分病人恢復了工作，８例正常妊娠生育，對照組無一例生育。同期尚有類固醇減量的30例服用湯藥後，有28例將類固醇逐漸的減量獲得成功。

◎SlE是終身疾病。遠期療效是中醫中藥的優勢；堅持服用中藥2-3年，重新建立正常的免疫功能，是中醫中藥的優勢；使病人長期緩解，能正常生活、生育，正常工作,以及使類固醇減量，這都是中醫中藥的優勢。 

    「風溼通用方」，本方加減還可以治療乾燥綜合症、MXTD混合性結締組織病、皮肌炎、結節性多動脈炎、風濕熱、蕁麻疹、過敏性紫癜症等免疫病。 

◎結締組織及風濕病選用藥物原則：

1.要選用能抑制亢進的體液免疫，抑制免疫複合物。具有免疫抑制作用的中藥，如忍冬藤、虎杖、生地、玄參、郁金、黃芩、槐米等。 

2.要選用具有抗變態反應，消炎止痛的中藥，重用羌獨活。選用真正的漢防己、秦艽、海風藤、五加皮、細辛、獨活等。這些藥有副反應，要掌握好劑量。由於要長期服用，選擇能增大劑量，副作用小，又不太苦的藥。解除肌肉酸痛可用威靈仙、忍冬藤、赤芍、漢防己、苡仁。川草烏、附子、桂枝、馬錢子，用於寒證的病人，對寒痛有效。對熱證有時會加重疼痛。

3.要選用能改變滑膜血管通透性，消腫化飲，使積液重吸收的藥，可重用葶藶子，並同用白芥子或桂枝或再加鹿角霜。

4.增加血流，保護骨質，如川斷、川芎、赤芍、當歸等。

5.提高體內機體功能中藥，如龜板、生地、熟地、知母、補骨脂、仙靈脾、巴戟天、鹿角霜、川牛膝等。 

6.經常感冒體質虛弱的病人，可以使用黃耆、人參、黨參、藥用的冬蟲夏草等益氣藥，結合以上藥同用，但不要作主要藥使用或單獨使用。對其他能提高體液免疫的中藥，也不宜作常規使用。