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Laparo-Endoscopic Single Site (LESS) Adrenalectomy
2013/12/07 21:32:58瀏覽1125|回應0|推薦22

 

 

腎上腺,兩側各一,位於腎臟上方,共同為腎筋膜和脂肪組織所包裹。左腎上腺呈半月形,右腎上腺為三角形。以側面切面觀察,腺體分腎上腺皮質和腎上腺髓質兩部分,總重約10~15公克。當腎上腺出了問題,不論是荷爾蒙太高或太低都會產生疾病。在醫學上,腎上腺分泌的荷爾蒙又分為皮質及髓質荷爾蒙。

皮質荷爾蒙中一般常被注意的是皮質酮 (cortisol),在人體正常代謝時會有晝夜分泌量不同的變化,以應付身體活動所需。在皮質分泌的另外一個荷爾蒙是醛固酮 (aldosterone)主要是影響血壓及電解質(鈉塩及鉀塩)的平衡。而腎上腺內部之髓質所分泌的荷爾蒙是兒茶酚氨 (catecholamine),也是與血壓變化有關。

常見的腎上腺異常疾病可藉由手術方式得到治癒效果者有:

康氏症(Conns disease)

康氏症是因腎上腺皮質球狀帶分泌細胞不正常之增生分泌醛固酮所致,也稱為原發性醛固酮症(Primary Aldosteronism);在腎上腺上發生並能分泌醛固酮的良性腺瘤,稱醛固酮瘤。是原發性醛固酮增多症中最常見的一種,約占原醛症的65%;常以單邊腎上腺腫瘤表現,醛固酮瘤體積較小,平均直徑1.8cm,重量多數為3-5g

瘤體圓形或卵圓形,邊界清楚,有完整包膜,腫瘤切面黃色。醛固酮瘤患者的臨床表現和生化特徵較其他各型原醛症更典型會造成血中鉀離子下降,及高血壓的情形。治療可以手術或藥物治療,若是發生在腎上腺單側的腫瘤是可以藉由手術來達到治療結果。

嗜鉻細胞瘤(Pheochromocytoma)

是由腎上腺髓質部分所長出來的腫瘤,大部份是良性,臨床上也是以高血壓為表徵。有些病患還會有心悸、臉部潮紅、腹瀉等症狀。在高血壓之鑑別診斷上是很重要的;當有難控制的高血壓情形,或家族有長嗜鉻細胞瘤病史時,更要小心去診斷。若沒早期診斷出來,有時當病患因其它病況接受手術時,在麻醉中會因嗜鉻細胞瘤釋出兒茶酚氨 (catecholamine)造成患者血壓急遽升高或嚴重降低而發生意外。

腎上腺的腫瘤也有一部份是非功能性腫瘤,由於不會產生功能症狀,有時是因臨床上做其他檢查而診斷出來,如接受腹部斷層攝影而意外發現。一般而言四公分以上腫瘤仍以手術治療為宜,因為此時惡性機率上升。

腎上腺雖是很小的內分泌腺體,但對於身體的影響是很重要的,尤其是對於血壓,電解質平衡以及處理壓力回應方面的功能,更是沒有其他的內分泌腺可以取代。所以對於藥物難控制或年輕病患的高血壓,或有電解質問題時,腎上腺疾病尤其需要列入鑑別診斷。

對於直徑小於六公分的有功能和無功能腎上腺腫瘤以及部分體積較小的惡性腫瘤包括轉移瘤與嗜鉻細胞瘤,腹腔鏡腎上腺切除術被公認是治療該類腫瘤的黃金標準。腹腔鏡手術的優點,包括:傷口小、疼痛及出血較少、手術後復原較迅速、住院日數較短等,將來也不會因為神經、肌肉的損害而產生局部腰部膨出的現象。但須強調的是,腹腔鏡手術方式並非每個病人都能適用,若是腫瘤太大,與周圍組織嚴重沾黏,便不適合腹腔鏡手術。

腫瘤的體積是患者是否適合施行腹腔鏡手術的條件之一。體積大的腫瘤佔據的空間大,手術的空間變小,而且腫瘤與周遭器官的關係密切,甚至有比較嚴重的粘連,會明顯增加手術的難度和出現併發症的機率。既往的經驗認為,無論是原發或者是復發的腫瘤,腫瘤的大小與其性質有一定的相關性通常直徑大於五公分的腫瘤其惡性或潛在惡性的機率大大提升。

不過單純以腫瘤的體積來判斷其良惡性是錯誤的還應該結合臨床病史及影像學資料來作出判斷。

由於嗜鉻細胞瘤的手術會引起病患心跳、血壓等生命症狀的劇烈波動,手術風險相當大,對技術的要求比較高,因此在手術開展的早期,此病曾被認為是禁忌証。近年來隨著手術經驗的累積及器械的改良,一部分學人已開展了相當數量的嗜鉻細胞瘤腹腔鏡手術。只要病例選擇得當,術前血壓波動控制良好,遵循一定的操作原則,手術過程中病患的生命症狀會較平穩,術中兒茶酚氨濃度和波動頻率等指標均優於傳統開放手術。由此看來,嗜鉻細胞瘤對於腹腔鏡手術而言,是項有選擇性的手術適應症。


早期,切除腎上腺是大手術,醫師必須在患者肋骨下方切開約10幾公分的傷口,才能將腫瘤取出。近年來,腹腔內視鏡術式改寫歷史,只需在肚臍及腹部打3到4個小洞,就可完成手術。透過「單孔後腹腔鏡腎上腺切除術」,可抄捷徑,從最接近腎上腺的後腹腔,只取1點下刀;其間,並藉由自創的「單孔套筒」注入二氧化碳,將原本封閉的肌肉組織撐開,就可順利完成手術。此新法,手術時間只需一個半小時,患者傷口僅2到3公分,復原時間更短,術後當天就能下床走路。


腎上腺的重量雖然只有十幾公克,對健康卻有舉足輕重之地位。腎上腺裡分泌的荷爾蒙有分為皮質和髓質,皮質主要是控制內分泌和雄性激素等;髓質則會影響血壓和電解質的平衡。如果是腎上腺裡的髓質出了問題,就會出現高血壓情形。值得注意的是,腎上腺是位在左右兩顆腎臟的上方,位置較深層,不易被看見,腫瘤病變不易被發現;一旦有症狀出現,大多病情嚴重!

由於腎上腺腫瘤會引發心血管相關症狀,會讓人誤以為是上了年紀或生活壓力帶來的,很多患者就是在做健康檢查時,被新陳代謝科或腎臟內科醫師察覺,才轉診到泌尿科就醫。當服用控制心血管疾病的藥物後,卻遲遲不見好轉,或者不明原因出現背頸部肥厚的「水牛肩」和圓呼呼的「月亮臉」時,可能不單純為藥物副作用引起,應該進一步就醫,看看是否為腎上腺的異常情況最保險。

 

若診斷出是腎上腺長了腫瘤,最早的手術方式是一般傳統的開腹式,醫師必須在患者肋骨下方切開約10多公分的傷口;後來發展到腹腔內視鏡術式,雖然只需要打3到4個洞,但是手術動用人力較多,包括執刀醫師、持內視鏡的醫師及一位幫忙推開肝臟以利腎上腺露出的助手等至少3名。且無論病患適合做傳統或內視鏡手術,都要先把結腸翻開,進入後腹腔,推開肝臟後看到腎臟上緣才能執行,這之間有可能會干擾到腸道的蠕動,容易產生腸沾黏、腹膜炎等併發症。利用「單孔後腹腔鏡腎上腺切除術」,患者需以趴臥的姿勢,先定位出後腹腔構造之相關位置,接著於第12根肋下,使用一個稱為「單孔套筒」的工具,進行手術單孔套筒具有安全、方便置入、不易漏氣及實用的優點,另外能保護傷口於術中不被手術之器械傷害,以及術後腫瘤取出時不致對傷口造成污染,對於腹腔鏡手術的型態可說是向前跨了一大步。直接在腎上腺所在的後腹腔去進行,而不選擇腹腔,是因為後腹腔本來就是個封閉空間,沒有沾黏的問題;手術只有經過皮表和肌肉,就直接到腎上腺,不會碰到肚子裡其他器官,例如影響腸子的蠕動等,不會引起不必要的後遺症。

 

手術後的注意事項
各腎上腺腫瘤切除後之預後和注意事項:
1. 切除分泌醛固酮的腎上腺腫瘤後,九成的病人低血鉀的情形將獲得改善,大約有七成的人可以不必再服用高血壓的藥物,或減少降高血壓的藥量。
2. 切除造成庫欣氏症的腎上腺腫瘤後,因為病人通常已經失去緊急分泌糖皮質素的功能,手術中以及術後的三天內,必須補充高劑量的皮質類固醇,之後視病人的情形,逐漸減少補充的劑量,有時補充荷爾蒙的時間需長達數個月至一年。
3. 切除嗜鉻細胞瘤後,血壓可以獲得良好的控制,另外要注意是否同時合併有其他的內分泌腫瘤。
4. 腎上腺腫瘤切除手術常見的併發症有神經肌肉傷害、術後出血、周邊器官損傷、傷口感染等。除了良性的腫瘤之外,若是切除後病理上發現有惡性的證據時,則應配合醫師做密切追蹤,以早期發現復發或轉移。

 

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