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| 2013/08/11 19:05:13瀏覽1051｜回應0｜推薦11 | |
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD) 1.胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)是胃內容物反流入食管,引起的一系列食管症狀和食管外併發症。 GERD的發病機制為防禦機制削弱和食管酸清除能力下降,主要表現在食管下括約肌壓力(LESP)降低、一過性食管下括約肌鬆弛(tLESR)過度等。 GERD的典型臨床表現為反酸、燒心,還有一些非典型症狀,如哮喘、喉痙攣、慢性咳嗽、聽力下降、咽部異物感和聲音嘶啞等，常伴有asthma”或僅以“哮喘”症狀發病，嚴重影響患者的生活質量。 食道動力學檢查：主要評估食道的蠕動功能及下食道括約肌的壓力。有逆流症狀的病人中，約有30-50﹪的人下食道括約肌壓力是正常的，而正常人也有10﹪左右下食道括約肌壓力較低。當檢測出病人下食道括約肌壓力低時，即表示病人對藥物治療的失敗率或復發率較高，可以建議病人接受手術治療。 腹腔鏡胃底折疊術中有相當比例哮喘發作asthma attack，致支氣管痙攣bronchospasm，麻醉處置如下。 2.麻醉方法與手術過程：患者入手術室後予心電監護，靜脈輸液。 麻醉前用藥：靜脈注射Scopolamine0.3mg 和Dexamethasone 10mg，麻醉誘導靜脈注射Midazolam 0.03mg/kg、Fentanyl 1.5μg/kg及Propofol 1～1.5mg/kg；待患者意識消失後置入胃鏡，檢查完畢後退出胃鏡。 治療過程中患者體動明顯時追加Propofol 20～50mg，達到適宜鎮靜後停藥。 血壓下降超過 baseline 20%時，靜脈注射Ephedrine 6～12mg；心率＜60/min時，靜脈注射Atropine 0.2～0.4mg。 進行腹腔鏡手術動脈穿刺置管監測動脈壓，及放置CVP監測中心靜脈壓，予靜脈注射Midazolam 0.05mg/kg、Fentanyl 3μg/kg、Propofol 1.5 mg/kg、Vecuronium0.2mg/kg麻醉誘導，吸氧5min，靜脈注射Remifentanil 0.1mg後行氣管插管。
插管採用快速順序插管(Rapid Sequence Intubation)程序 後IV PUMP Remifentanil 7～20μg/（kg·h）、Propofol 1.66～5.0mg/（kg·h）維持麻醉，並吸入Sevoflurane 1～3L。 完成二氧化碳充氣腹腔後，氣壓設定為10～14mmHg（1mmHg＝0.133kPa）行腹腔鏡胃底折疊術。
3.腹腔鏡手術中如有“哮喘”發作情況： 主要表現均以氣道壓增高為，機械通氣時氣道壓均在40mmHg以上，予正壓機械通氣，吸氣末正壓定為4～6mmHg，同時予Hydrocortisone100mg、Aminophylline 250mg靜脈注射，並吸入Sevoflurane 3～8L。 用藥後5～10分鐘症狀未改善重複用藥1次或用Methylprednisolone 40mg替代Hydrocortisone。 在第一次用藥後氣道壓力明顯下降，支氣管痙攣解除，如未改善第2次用藥後支氣管痙攣會獲得改善； 仍未改善，氣道壓仍在40mmHg以上，正壓機械通氣有效控制，患者生命徵象維持穩定，手術結束時腹腔壓力解除，支氣管痙攣隨之改善；如回病房後由手術車搬到病床後即發生支氣管痙攣，緊急氣管插管並用呼吸機輔助通氣。
4.麻醉術後處理： 腹腔鏡手術結束視情況拔管，如病人呼吸狀況不允許拔除氣管插管，回ICU行呼吸機輔助呼吸後再視情拔管。
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