1、 數作第15回。
2、 乙本第9課造詞。
3、 藝術滿城鄉同意書。
4、 做家事。
新北市113學年度健康促進學校－視力保健網路問卷
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學生基本資料
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學制：□ 國小 □國中 □高中職
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公私立：□公立 □私立
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年級：
□四年級 □五年級 □六年級 □七年級 □八年級 □九年級
□十年級 □十一年級 □十二年級
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性別： □ 男 □ 女
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視力保健知識（是非題）
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（〤）
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視力不好沒關係，戴眼鏡就可以了。
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家庭作業30分鐘內沒寫完，可以不用休息繼續寫。
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視力模糊、看不清楚時，我只要去眼鏡行配眼鏡就好了。
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（Ｏ）
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多到戶外活動，讓眼睛在寬廣的視野下得到放鬆休息，可以預防近視發生。
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（Ｏ）
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若能堅持近距離用眼30分鐘休息10分鐘，可以減緩近視度數加深。
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（〤）
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看電視或打電腦時，不必另外照明沒關係。
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（Ｏ）
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充足的睡眠可以減緩眼軸增長，降低近視的發生率。
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（Ｏ）
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近距離用眼時間30分鐘，眼睛的肌肉就像用一隻手提著3公斤的水桶被罰站半小時一樣痠麻僵硬。
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（Ｏ）
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睡前點散瞳劑可以放鬆睫狀肌，減緩近視度數增加。
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（〤）
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使用電腦和智慧型手機，一天最好不要超過3小時，否則很傷眼睛。
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二、校外生活用眼情形（選擇題）
（ ）1.每週要去安親班或補習班共幾天？ 都沒去 每天去 1天 2天 3天 4天 5天 6天
（ ）2.每週放學後，去參加課後戶外活動共幾天？ 都沒去 每天去 1天 2天 3天 4天 5天 6天
三、視力狀況與矯治情形（選擇題）
（ ）1.本學期學校視力檢查的結果是 正常 不知道 視力不良
（ ）2.本學期是否到眼科診所檢查眼睛? 有 沒有
視力正常者不必填寫下列題目
（ ）3.你是否知道眼科醫師檢查結果？ 不知道 知道
（ ）4.醫師是否建議你點散瞳劑治療近視？ 有 沒有
（ ）5.你是否配合醫師建議點眼藥水？每天點 一週點幾天 都沒有
（ ）6.醫師是否建議你配戴眼鏡？有 沒有
（ ）7.你是否配合醫師建議配戴眼鏡？每天戴 偶爾戴 都沒有
（ ）8.你目前是否有戴硬性隱形眼鏡（角膜塑形）睡覺？有 沒有
（ ）9.你是否曾經因為戴硬性隱形眼鏡（角膜塑形）而眼睛疼痛、發炎？有 沒有
四、視力保健行為
你這星期是否有做到護眼行為呢？請勾選出你有做到的程度。
□每次做到:10次有10次都做到 □經常做到:10次有7-9次做到
□有時做到:10次有4-6次做到 □很少做到:10次有1-3次做到
□從未做到:10次有0次做到
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日常生活的用眼情境
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每次做到
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經常做到
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有時做到
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很少做到
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從未做到
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寫字時，能維持眼睛與簿本的距離約35公分。
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看書或寫作業時會每30分鐘就休息10分鐘。
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看電視時每30分鐘就休息10分鐘。
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使用3C(電視、電腦、平板、手機)產品，會每30分鐘就休息10分鐘。
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為了讓眼睛休息時，我會離開座位，至戶外活動。
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每天晚上九點前上床睡覺
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我會在光線充足的環境看電視或打電腦。
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我一天當中讓眼睛注視螢幕(電視、電腦、平板、手機)的總時數，國小不超過1小時，國高中不超過2小時。
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上學日的每節下課時間我會到教室外面活動。
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我每天在放學後會到戶外活動至少半小時。
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放假時，我每天到戶外活動時間至少2小時以上。
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我每天到戶外活動至少120分鐘。
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到戶外活動時，我會戴帽子護眼。
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謝謝您!麻煩您檢查是否有漏填的部分
附件：
113學年度新北市校園視力保健問卷統計格式(學校用)
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學校代號
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學校名稱
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學號
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前後測
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規律用眼3010達成率
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戶外活動120達成率
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國小3C小於1，國高中3C小於2達成率
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下課淨空率
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加總第2~4題答對的學生數/3/填答學生數*100
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第12題勾選答對的學生數/填答學生數*100
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第8題勾選答對的學生數/填答學生數*100
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第9題勾選答對的學生數/填答學生數*100
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說明：使用第四大題視力保健行為進行統計，勾選每次做到及經常做到都算答對。
字體：小 中 大
