11月12日是醫師節，馬總統在11日出席「國際醫療展覽會暨創新產品頒獎典禮」時放送政策利多，驕傲的宣布政府將投資240億元在製藥、創投、醫療器材領域，持續推動「台灣生技起飛鑽石行動方案」，目標每年研發經費預算維持8%到10%的成長，創新研發的投資要達到國內生產毛額 (GDP)的3%，希望4年之後生技領域的投資額和產值倍增，成為台灣的新兆元產業；而在隔日醫師節當天，衛生署的網站公佈了楊署長語重心長的一封信「回到初衷－寫在醫師節前夕」，內容除了不免俗的向醫界的夥伴致上敬意之外，主要則是在闡明由他所挑起的「指定醫師費」議題，內容充滿對醫院日趨牟利的敵意。迄今雖沒有媒體將這兩件事情放在一起做出觀察評論，但筆者不免好事認為，兩事對照之下正突顯「醫療服務」在台灣，似乎難以在「產業」或「志業」中尋得一平衡，至少在兩位重要的政策領導人身上我們看不見共識。

所謂「產業」，講求的是利潤中心，看的是損益財報，投資多寡看獲利率，價格訂定看供需，一切交由市場決定；但論及「志業」，講求的是道德滿足，做的是抑強扶弱，投資多寡看弱勢的苦難程度，價格訂定看貧苦的負擔能力，一切交由信念決定。「醫療服務」在馬總統眼中，似乎像是會下金蛋的母雞，只要政府多投資給優惠，自然能吸引資金投入發展，而國家將回收以倍數的利益。但在楊署長的眼中，「醫療服務」卻應該具有強烈的公共性，醫院以指定醫師費獲利不僅危害醫病關係、影響經濟弱勢醫療可近性，更將擴大城鄉差異，種種充滿道德指涉的字句毋寧說是暗示，不如說是明指「想賺錢就退出健保」，兩人的觀念天南地北，難以想像在台灣投資發展的藥商、投資經營醫院的財團乃至於各類醫事服務人員究竟要如何自處。

台灣的醫療服務除了極為少數的區域或項目之外，均難以脫離全民健康保險制度而存在，而政策領導者對醫療服務定位的兩極，正是導致台灣健保制度設計在社會保險和社會福利間曖昧猶疑的主因，讓諸多專家學者霧裡看花：談費率時便成保險，強調風險分攤，不敢朝富人下重手；談給付時便成福利，最好包山包海尤厚貧苦重病，最後的結果自然是財政赤字突破千億，政府、醫界、民眾三輸的矛盾局面。

倘若要發展「醫療產業」，健保局就不應該藉由藥價調查大砍藥價，讓數十種糖尿病等慢性病用藥退出台灣市場，影響民眾用藥權益與藥廠生計，更不該放任民間醫改團體污名化醫療及製藥業者，應將因專業分工而產生的醫療外包、或因議價能力所產生的藥價差視為商業機制的自然產物，乃至於掛號費的高低、指定醫師費或特別門診的存廢更無須健保局干涉，最後則是應該逐步縮小健保規模而由私人保險補其不足。政府所要強化的功能只有三項－醫療品質的把關、資訊的高度透明與公平競爭的規則訂定，剩下的就讓民眾與醫療服務提供者相互選擇，唯有如此，台灣的醫療產業才可能邁向真正的自由競爭及大幅發展。

倘若要塑造「醫療志業」，政府就應該針對高所得者和資方大幅提高健保費率，針對特定醫療項目或病患身分善用部分負擔制度，並提供偏遠地區的醫療服務提供者充分誘因，避免目前地區醫院或私人診所紛紛無以為繼，只能選擇歇業或賣給財團的窘境。藥品則應該漸次透過政府統一採購方式由政府控制價格，整體制度的設計上更要編列大量公務預算投入醫療環境，並使政府資源能從挹助財團或醫療投資者變成直接補貼醫師，唯有如此，醫療環境才可能日趨公共化，邁向平等與公義。

前者政府要面對的是在獲取龐大租稅收入及邊際效益之後，社會不良觀感與醫療服務階級化的龐大壓力；後者政府要處理的則是在鞏固整體社會最低醫療需求、及弱勢重病者的醫療權益之前，必然將面對執行上的重重難題及可能流弊的出現。選擇何者有賴政策領導人的高度智慧，但最糟糕的是定位不清忽前忽後，健保制度變得不是圖利特定醫療製藥業者、就是污名化整體產業；不是加重人民健保負擔、就是降低醫療品質，此才是民眾的真正疑慮、才是問題的真正核心，也才是身居高位的領導人們應該要早日釐清的觀念。