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 天才法官還是神明法官? |
| 時事評論｜公共議題 2013/04/02 16:02:42 | |||||||||||||||
1 天才法官還是神明法官?1.1 新聞報導先看一下新聞報導了解來龍去脈: 超音波未發現肝癌腫瘤 醫院判賠【聯合報╱記者劉峻谷／台北報導】 李姓男子罹患肝癌末期，被診斷是消化不良、只給胃腸藥；腹痛十天轉診發現腫 瘤已六公分，開刀不治。李父認為國軍桃園總醫院誤診提告求償，台灣高等法院 認定超音波檢查醫師及醫院有疏失，判賠七十一萬元。 判決指出，根據醫學教科書及醫事審議委員會鑑定，超音波儀器解析力可看出一 至三公分的腫瘤；李轉診被榮總診斷肝癌腫瘤已六公分，推算最後一次到國軍桃 園總醫院就診當時腫瘤已三公分。操作超音波儀器的易姓醫師沒看出，有疏失。 李父提告指出，兒子是Ｂ型肝炎帶原者，自知為罹患肝癌高危險群；從二○○三 年十月開始，每隔三至四個月到國軍桃園總醫院做腹部超音波檢查，第一次檢查 出有「肝硬化併有脾腫大」，但醫師未做追蹤治療。 二○○五年十一月，李姓男子右腹痛回國軍桃園總醫院急診，醫師診斷是消化不 良，開給胃腸藥和消炎止痛劑。李吃藥後持續疼痛，改到台北榮民總醫院就診才 知是肝癌末期，緊急開刀仍無法挽回性命。 李父控告國軍桃園總醫院和四名醫師醫療疏失，求償三百萬元，一審判免賠。二 審認定，現在的超音波解析力可看到一至三公分惡性腫瘤，死者的肝癌細胞約三 個月長大一倍，為死者做超音波檢查的易姓醫師有疏失。 【2013/03/23 聯合報】 1.2 判決書及病程整理【裁判字號】 99,醫上,15 【裁判日期】 1020319 【裁判案由】 侵權行為損害賠償 審判長法 官 梁玉芬 法 官 黃雯惠 法 官 蔡和憲 依判決書整理的過程如下:
1.3 評論這個判決有兩個問題：
1.3.1 超音波真的能夠百分之百發現李君的肝癌嗎 ?李君是一位B型肝炎患者，B肝患者會經歷肝硬化、肝癌的階段。 所以為李君執行超音波檢查的醫師，是在肝硬化的背景之下去找肝癌。 根據以下這篇論文: 這篇文章是美國放射線學會在2002年7月一篇研究肝硬化患者在接受肝移植時的論文。 本論文研究了200位肝硬化患者，在接受肝移植手術之後， 把原本有病的肝臟拿去做病理組織化驗檢查， 檢查之後的結果再和術前的超音波相比較。 簡單的表格將結果整理如下:
簡單的說，組織檢查結果就是一翻兩瞪眼，沒得商量的最終評判標準(黃金標準, gold standard)。 有些病人可能會有多處病灶，所以用組織檢查結果來評判超音波時， 可以區分「病人敏感度」及「病灶敏感度」。 例如某甲的肝臟有四處病灶，超音波僅找到一處， 這時超音波的「病人敏感度」就是100%，但「病灶敏感度」就只有 1/4=25%。 這篇文章是紐約大學的醫學中心所投稿的，美國的醫學水準及設備一般而言絕對勝過台灣。 如果美國的大學醫學中心超音波都只能檢測出3成不到的肝癌， 不曉得法官法官裁判所依據的醫審會提供的「敏感性約為90%」數據從何而來? 正常人或許可能，但是在肝硬化的病人用超音波去找腫瘤， 必須以這篇論文去論斷較公允。 1.3.2 李君之死，做超音波的醫師應負多少責任?這位病人的胎兒蛋白數值正常(依據判決書)，而且如果引用 Sonographic Detection of Hepatocellular Carcinoma and Dysplastic Nodules in Cirrhosis: Correlation of Pretransplantation Sonography and Liver Explant Pathology in 200 Patients 這篇文獻， 則可知檢查醫師不必然可發現腫瘤，從而不必負擔責任。 1.3.3 法官只想取用他想要的醫審會鑑定結論有提到: 此病例要早期診斷之困難點有二：(1)胎兒蛋白不高(2)腫 瘤在超音波影像難以與肝硬化之背景做區分」、「(六)…本案 病人肝癌可能為浸潤型，致使其超音波影像較不易和已硬化 之肝臟做區分… 但天縱英明的法官認為: 至上開鑑定結論所謂「 本案病人肝癌可能為浸潤型，致使其超音波影像較不易和已 硬化之肝臟做區分…」云云，則僅係推測之詞，參諸醫審會 嗣經本院囑託而為第 0000000號鑑定書所載：「(一)…(2)…前 次鑑定意見為推測本案病人肝癌『可能』為浸潤型，係因此 型肝癌，於超音波檢查中較不易與肝臟實質作明確之區分， 臨床上經常造成診斷之困難」等語（見本院卷(二)第 6頁）， 益見該部分鑑定結論實係以本件未能依超音波檢查發現肝腫 瘤之結果，反推臆測其原因，自非可取。 簡單來說，法官就是用「他想要的部份」，至於他不想要的，一句「自非可取」帶過即可。 還有更妙的 亞洲地區有 50% 以上之病人係由肝硬化進展到肝癌，惟超音波檢查仍為偵測小型肝癌之最佳利器，此有醫學教科書「臨床腫瘤學」 、「消化系醫學影像判讀與病例分析」之內容可按（見原審 卷(一)29頁、卷(三)53頁），足見肝硬化對於超音波檢查結果之 判讀影響有限。 「臨床腫瘤學」、「消化系醫學影像判讀與病例分析」這兩本書筆者沒去看， 姑且假設裡面有提到「超音波檢查仍為偵測小型肝癌之最佳利器」， 但是，把電腦斷層擺到哪兒去了呢? 李君的肝癌是在台北榮總做了電腦斷層才發現的，在94年8月3日及94年11月10日做的腹部超音波都看不到， 法官卻對此視而不見。李君的病程已經告訴我們：電腦斷層才是偵測肝癌的利器。 還有法官推論的思考能力也太強：書裡頭就算提到「偵測小型肝癌之最佳利器」， 也不能據此認為肝硬化對於超音波檢查結果判讀影響有限。 這完全是兩回事。 1.3.4 賠償金額是怎麼算出來的?(四)李華明因被上訴人甲○○之過失，未能於94年8月3日超音波 檢查時發現已有 3公分之肝腫瘤，因而遲至同年11月11日經 台北榮總檢查發現時，其肝腫瘤已達 6公分，依BCLC分類系 統屬於 C期（重度）（stage IIIc），業如前述。又小型肝癌 （<5公分）術後5年存活率可達50%，此有台北榮總外科部醫 85="" t3n1m0="" stage="" iiic="">5 公分，有血管侵襲，有周圍淋巴結轉移，根據台北榮總研究 報告，此期別病患5年無復發存活率約20%。…」，則有台北 榮總97年 9月19日北總內字第0000000000號函可稽（見原審 卷(一)261頁）；參酌醫審會第0000000號鑑定書鑑定意見亦認 ：「(二)…94年11月11日病人肝癌分期為第IIIc期，其5年存活 率約為10%至20%」（見原審卷(一)142頁）， 足見李華明因被 上訴人甲○○之延誤診斷，致其5年存活率喪失比例為30%（ 其計算式為：50%-20%=30%），並因而造成其於95年3月26日 死亡之結果。 上訴人因李華明之死亡，固受有損害合計237萬9 ,622元（其計算式為：醫療費580,030元+殯葬費102,000元+ 扶養費197,592元+慰藉金1,500,000元= 2,379,622元）。惟 上訴人係因李華明存活機會喪失而受損害，揆諸前揭說明， 應依喪失機會之比例即30%計算損害金額為71萬3,887元（其 計算式為：2,379,622元×30%=713,887元，元以下四捨五入 ）。 法官以他自己的心證認為李君在94年8月時的腫瘤為3公分，完全無視於 李君在94年11月在急診時檢查的腹部超音波「未發現肝癌」這件事情， 然後引用雷永耀醫師的著作認為小型肝癌5年存活率為50%。 自己用減法得出 50%-20%=30% ，把這 30% 歸咎於醫師延誤診斷。
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