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洗腎竟誤用自來水,台大醫院證實是護理師出包
2023/04/02 02:12:38瀏覽11|回應0|推薦0

台大醫院發生洗腎「接錯管路」疏失,6名病患受影響。發言人王亭貴今天證實,此案發生在5月25日,是一名洗腎室護理師在加護病房接錯管路。

台大醫院加護病房發生替重症患者洗腎時,誤將自來水當成RO逆滲透水使用,共有6名患者受影響,其中1人事發後死亡。但台大內部調查證據顯示,接錯管路和病人死亡無關。

台大醫院發言人王亭貴表示,此案發生在5月25日,是一名有經驗的洗腎室護理師在加護病房作業時,將管路插錯。加護病房的洗腎設備雖有標示,但因「兩條管子都接的上去」終釀錯誤。事發原因還會繼續調查,但現在最重要的事情是照顧病人並避免類似狀況再發生。

王亭貴說,現在洗腎設備都已做防呆裝置,把2條管路改成不一樣,無法互接,且制度上也有做修改,並加強訓練醫護人員。

至於1名病患在接錯管路後死亡;王亭貴說,目前醫院調查結果,該病人的死亡與接錯管路無關;受影響的6名患者都是重症、住在加護病房的病人,病情本就助聽器不穩定。後續將向台助聽器價格北市政府衛生局報告,也不排除對外正式說明。

聽損者因為聽力損失,造成聽取聲音的動態範圍變小,為了避免放大的聲音超過使用者忍受限制,助聽器使用壓縮技術,將放大的聲音壓縮至聽損者的動態範圍內,讓聽損者隨時保持在最佳聆聽狀態,使得小聲音聽得清楚、一般對話音量聽的清楚、大的聲音不會造成不舒服。當聽損者在不同頻率的聽損程度不同時,在不同頻率所需要的增益量也會不同。因此助聽器可依使用者之需求將助聽器所提供的聲音頻率範圍切為多個頻帶(bands),以調整至符合使用者所需的增益量。每個頻帶的聲音壓縮可獨立調整或是幾個頻帶共用一個壓縮調整頻道(channel),壓縮調整數就是助聽器的壓縮頻道數。

★ 醫療疏失好誇張

台大接錯管疏失 衛服部:根本沒通報 衛福部官員:怎會插錯管助聽器推薦 想不透 醫界:台大犯這種錯 難以置信 談台大醫療疏失 柯:要檢討分析原因 醫界直言 病人收太多遲早會出錯

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在開始戴助聽器的幾個星期,先從安靜、單純的環境開始,再慢慢進階到稍微嘈雜的環境,甚至是戶外;配戴時間可先由短而慢慢加長。此外,助聽器的音量一開始不能太大。當你戴上助聽器後,很多以前已經遺忘的環境音突然又湧現,很多人就會反應「突然變得好吵」、「被聲音嚇到」;所以,許多聽力師也會提醒家屬,跟聽損者講話的聲音不用再那麼大聲,一般音量就好。有了適當的復健過程,你就能慢慢地適應助聽器,也就不容易對助聽器感到排斥了。

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