立證明書人XXX，居住XXXXXX，自民國XX年起即居住於此地，至今已逾XX年從不間斷，有戶口名簿可稽，茲證明里內XXXXXX自民國XX年起即繼續佔有使用座落XXXXXXXXXX地號土地為XXX及XXX、用地面積約為XXX坪左右，使用迄今從無他遷確證屬實，若有虛偽不實立書人願負法律上一切責任，特此證明。

　　此致

XXX縣政府

立保證書人：XXXX

出生日期：

身分證字號：

住址：

電話：

身分：□本案　　　　　村里土地之村里長

　　　□本案土地里內相鄰耆老居住人

中華民國     年    月   日