姓名：OOO出生年月日：昭和O年O月O日          性別：O

                     （19OO年O月O日）

國籍：日本

戶籍地：

現居所：

護照號碼：               提出國名

以上所述人士於警察廳中所保管之指紋資料調查其註記之犯罪紀錄後並未發現有犯罪紀錄。

平成OO年O月O日

（OOOO年O月O日）

               OOO縣警察本部長(OOO縣警察本部長章)

                                      警視監  OOOO

本證明書經有權證明之日本警察機關出具，用以證明本文件中所述人士於本證明書簽發日期前並無刑事犯罪紀錄。

                                        日本警察官長核發

原文件經查證屬實

OOOO(簽名)

財團法人交流協會台北事務所

財團法人交流協會台北事務所OOOO年O月OO日(章)