絕對不能當惡魔妨礙自然死

國立陽明大學附設醫院內科加護病房主任　陳秀丹
　
　　「老」不是每個人都能享有，「死」卻是一定會出現的事，然而現代人面對「老」與「死」卻不如古人的豁達。目前飽受過度醫療之害的台灣人，「老」與「死」議題真的很值得我們來好好探討。

　　就在今年四月初，我看到中村仁一先生所寫的《大往生：最先進的醫療技術無法帶給你最幸福的生命終點》的翻譯初稿，我不禁要為他按好幾個讚。雖然台灣與日本許多的文化背景、法律規定不盡相同，但人們追求善生、善終的目標是一致的。雖然書中的某些論述與我的思維並非完全一樣，但作者對生死達觀的態度與不做無效醫療的論述，是我一直在努力推廣的理念。

　　雖然我沒見過中村先生，但透過生動有趣的文字，我彷彿親眼看到一位行醫多年、人生閱歷高達七十幾年，仁慈幽默的老頑童醫師在訴說著他對人生、對醫療的看法。我喜歡這位老醫師的直率，書中他提到老人家很重要的一件事就是「死給人看」，也就是設法在讓人守候的情況下自然死亡，病患本人不只要有決心和期望，更要有莫大的信念與覺悟，因為這個過程，不僅是將死亡這個自然活動，以原有形態讓周圍的人看，同時也是醫療相關人員視察自然往生的機會。

　　唯有透過死亡的觀察，活著的人才知道要怎麼活，才可以讓自己死的恰恰好，不會太早、也不會太晚。平常要怎麼活，才可以讓自己死得很安詳；平常要怎麼和人相處，才可以在死時有親愛的家人、朋友陪伴，而不是孤孤單單的告別人間。

　　在書中，中村先生用「惡魔般的家人」來稱呼強迫父母苟延殘喘、妨礙親人自然往生的人。他提到活著的人不能為了減輕自己的痛苦或滿足自我，就強迫即將死去的人承受額外的的醫療折磨。不管自己有多悲傷，到了「該死的時期，就應該讓父母好好地死去，這才是家人的愛。多麼坦白又真心的呼籲呀！

　　今後我也要時時叮嚀自己與醫療團隊，千萬不可以成為「惡魔般的醫療人員」，即便是常見的鼻胃管是否要插，也要好好的和病人、家屬來深談，千萬不要讓生命末期的病人受苦受難。

　　此外，中村先生舉辦多年「思考死亡」的集會與「模擬葬禮的集會」，透過生前告別式，讓與會者穿著自備的壽衣躺入棺木裡。此時，你就能清楚的知道在那非常有限的空間裡，能帶走的東西是極少的。透過這樣的歷練，引導人們去檢視日常生活中那些東西是必需品，必須保留；那些東西是非必需品，不必再買，甚至可以送人或丟棄，以保有多餘的空間與金錢。感情的處理也是一樣的，當每個人將物質慾望降到最低，時時想到「斷、捨、離」，就會有心思去追求心靈的提升。這樣的集會，引人深思，也真的很酷，因為在台灣很少有人會去做類似被認為是「觸霉頭」的事。但唯有真誠的面對死亡，才能激發人們真正的去過活每一天。
　
　　醫療不是萬能，因為生命有極限。人要認老、認份，這樣才能活得自在、歡喜。人生無常，要能捨才能得，醫療不能無限上綱，千萬別胡亂抵抗死亡，合理的分配醫療資源，讓急需醫療的患者得到最妥善的救治，末期病人得以善終。《大往生：最先進的醫療技術無法帶給你最幸福的生命終點》這本書，不僅讓我們見識到日本醫師對自然死的思維，也讓讀者重新審視生命的意義。我誠摯的推薦這本書給您。

推薦序 2

「什麼也不要做」，也是一種體貼

臺大醫學院內科教授、臺大醫院心臟內科主治醫師兼內科部加護病房主任　黃瑞仁

　　身為加護病房的主任，常常可以看到病人家屬在面臨家人生死關頭時，總會認為醫療上的「盡全力搶救」，就是對父母、親人的孝順，因為一般人多會認為，如果什麼都不做，好像就會背負著「不孝」的罪名，甚至會引起良心上的不安，因此只要能在醫療上或金錢上，可以做得到的「盡力」，也就等於是在孝心上、替父母、親人盡到最後、最大的努力。

　　但是病人家屬往往不會知道，有些時候，這樣的醫療決定，會讓病患〈父母、親人〉在最後關鍵時刻，遭受既痛苦又無奈的對待，不管是插鼻胃管，或是電擊、氣切等醫療行為，都會讓病患在生命末期受到無尊嚴的治療對待。

　　尤其當病患本身無法表達自己的想法時，決定權就會落在家人身上，當病人家屬內部意見不一致時，持反對意見的家屬，往往會面臨其他家屬質疑「不這樣做，你要負起責任嗎？」這種沉重的壓力。

　　其實，不管是醫生、病患或病患家屬，都需要透過不斷溝通、討論，才能共同做出對病人最好的決定。

　　在《大往生：最新進的醫療技術無法帶給你最幸福的生命終點》這本書裡，作者中村仁一醫師在書中提到一句話，讓我印象十分深刻：「『什麼也不要做』，也是一種體貼。」，作者提倡「自然死」的觀念就是：「陪在老人家身旁，就什麼也不要做，只要靜靜地守候老人家走就夠了。最體貼的方式，就是「什麼也不要做」。」

　　這樣的觀點，讓見多了在加護病房中的各種狀況的我，感觸頗多。這的確是個可以讓我們醫界或家屬去思考的問題：延長生命的治療，對病患真的是最大利益嗎？猶記得我尚在醫學院學習的時候，從來沒有接觸、思考過死亡的事，因此，早期在面對病患危急的時候，總認為極力搶救就是醫生的天職，也不知道如何和家屬溝通。其實，對於醫生和病患家屬而言，每個人在面臨死亡關頭，如何從容應對，又何嘗不是時下最應重視的功課？

　　自從我接觸了安寧緩和醫療之後，才算真正學會到急救措施之前如何和家屬溝通，並且共同為病人做出最好的決定，這也才讓我常會去思考生命和醫療的價值在哪，一味的搶救病人，是否有意義？

　　本書雖為日文翻譯書，不過日本的文化和台灣相近，作者中村醫師訴說的許多觀點，雖然顛覆傳統的觀念，但卻提出許多值得深入去思考的議題，而作者提倡的「大往生」觀念，也值得我們借鏡、參考。相信閱讀本書的同時，能讓我們正視並思考「死亡」，也唯有透過思考及討論、溝通，才能讓家人，甚或自己的人生最後一段路，走得尊嚴、無痛苦。

推薦序 3

「善終」才是真正的孝順與愛

國立成功大學醫學院教授、台灣安寧療護推手　趙可式
 
　　1.日本能，台灣為何不能？──從他死、你死、到我死！

　　本書作者中村仁一是任職於老人安養中心的醫師，經年累月地經歷老人家們的死亡，加上自己也邁入老年，因此自1996年起就組織了「思考自己之死的集會」，至今已逾200場。中村仁一醫師著作本書之筆調幽默詼諧，充滿趣味，例如他稱呼70多歲的自己為「人生賞味期限快到了」，全書讀來趣味盎然，卻是針對生命嚴肅大事──「死亡」的金玉良言。任何一位會接觸到「他死」──即末期臨終病人或老人的醫療照顧專業人員，都必須讀本書。即使書中有許多顛覆傳統的觀念，例如勸告人們不用去做健康檢查，或「要死就要死於癌症」的聳動言論，但讀完全書，才能體會作者苦心，他想要表達的是現代過度醫療所造成的悲慘歹終，如何地不符合人性。

　　對於面臨自己家人親友死亡的「你死」，本書更是提供不悔選擇的寶典，作者用「竭盡所能的治療，就是盡可能讓你痛苦」的較誇大說法，提醒那些要求醫院及醫師「拼到底」的病人親屬，當病人「天命已屆，死期已至」之時，還要求醫療的18般武器全用上：「有肉就割，有洞就開，有管子就插，有藥就給，有機器就裝」，將病人折磨得不成人形，於是病人「歹終」，親屬「歹別」，只留下無盡的傷慟及悔恨！

　　有一天，當終於輪到我自己時，運氣好的，意識或腦子清楚，能夠由自己選擇所要的醫療處置及照護場所。運氣不佳者，只能任人宰割。若親人藉著「孝心」與「愛」為名，卻讓我受盡醫療酷刑而慘死，又能怨誰呢？因此所有的人都應該讀此書，以準備將來「我死」時，能獲得平安、尊嚴、無痛苦的善終！

　　日本的文化與台灣很像，書中所言大部分皆適用於台灣。本書在日本大暢銷，影響讀者無數，也希望能在台灣帶動一股風潮。

　　2. 台灣能，日本為何不能？──「自然死法案」的人道精神

　　作者中村仁一醫師在本書中提出重要的兩個概念：「自然死」與「不予及撤除維生醫療」，也就是台灣已於2000年通過，並於2013年1月9日第三次修法完成的「安寧緩和醫療條例」所揭櫫的真理。此法案在歐美先進國家皆稱為「自然死法案」(Natural Death Act)，在台灣立法時，因為有些立委不喜歡「死」字，經過數度更名，才成為現在的名稱，在整個亞洲也只有台灣有此法律，羨煞許多亞洲各國的友人。我將於2013年6月親赴日本去說明台灣立法的過程，因為日本的有心人士及醫療界也正努力要將「自然死」合法化。我深信台灣能，日本也一定能！希望不久將來「自然死法案」能在日本通過，而本書將是開路前鋒，因為她所彰顯的是最人道的精神。

前言

「死法」就是「活法」的表現

　　我是老人安養中心特別養護的專職配置醫師，我一向很佩服「配置醫師」這個行政用語，聽起來就像先拿貨後付款的家裡常備藥一樣，從這裡就能看出官僚們的心態，難怪不久之前，還會以「愛奴土人」（北海道舊土人保護法，於一九九七年廢除）來稱呼當地的原住民。

　　也不知道是否受這種觀念影響，明明我的任職期限都快到期了，卻一直找不到能來接替我的醫師。由於這所老人安養中心屬於社福機構，所以即使我詢問認識的醫師，也只得到「再怎麼樣，我也不想淪落到那裡去」的回答。

　　事實上我自己也有這種體驗，因為不管什麼事，入住老人的家屬都會說「關於這個病名和預後（疾病或手術的經過及今後發展預測），如果是醫院的醫師所說，我們還可以接受……」，所以即使是小小的濕疹，以我只是個配置醫師的身份，也會被嚴厲地逼問：「萬一延誤救治的話，你要怎麼賠啊！」不過，他們其實沒有惡意。

　　而且除了我之外，其他老人安養中心的照護職員們，也都是現代日本人，所以心情上和入住老人的家屬很像，只要有點風吹草動，就立刻想帶老人們去醫院。一開始我也很震驚，直問「這是什麼情形？」。

　　不過震驚的其實只是我自己，因為之前一直在中小型醫院裡服務，所以沒發現到這個人世間，存在著醫師位階的排行。簡單地說，教學醫院的醫師位居優勢，然後是舊制的國立醫院和日本紅十字會醫院、濟生會、市立醫院等，用人民納稅錢成立的醫院醫師，接著是民營大醫院、中小醫院的醫師，最低階的是被稱為城鎮醫師的開業醫師，老人安養中心的醫師，則是更低，等於和街友差不多。

　　所以即使原為市立醫院的部門主管醫師，只要自行開業，地位馬上就會跌落為最低階的城鎮醫師。一般大眾如果在家人或朋友，到開業醫師或小醫院裡去看病後，結果不太理想時，就會說：「怎麼可以去那種小醫院看病，應該去大一點的醫院才行」，這也是非常普遍的反應。

　　仔細想一想，這也是理所當然的事。因為日本國內並沒有提供醫師的個人資訊，所以一般民眾當然不清楚醫師的實力如何，只能從醫院的層級來判斷，愈高階的醫院醫師，評價自然愈高。

　　正因為一般人都有這種崇尚醫院、崇尚專業醫師的觀念，所以只要老人安養中心裡的入住老人，身體狀況有任何變化，就會立刻要求我們要帶去醫院給醫師看，誠屬自然的反應。在這種情況下，會需要我這種街友層級的醫師出面，都是醫院已經宣告放棄之後的情形，所以只要我不強出頭，做好自己本分的工作，內心就不會產生無謂的糾葛。整體來說，大致就是這樣的架構。

　　在這樣的老人安養中心裡，服務已經進入第十二年的我，經歷了非常難得的體驗，那就是我親眼目睹了幾百個案例：直到最後都沒有打點滴，也沒有戴氧氣罩的「自然死」。如果是醫院的話，直到最後都會設法想做些什麼處置，因為醫院就是必須這麼做的地方，所以沒有「自然死」的情形。

　　就連在家往生的情形，通常也都是因為沒救了，才從醫療機構接回來，所以也幾乎沒有「自然死」的情形。再說醫師本身，大概也受不了什麼都不做吧？只是通常這種行為，只會妨礙老人家安詳的往生。所以幾乎所有醫師，都不明白什麼是「自然死」，因為不曾見過人們自然死去的模樣，才會主張即使要死，也應借助醫療之手。

　　「死亡」是一種自然的活動，原本應進行得寧靜又安詳，卻因為醫療深深參與其中，反而變得悲慘、變得非人性。或許人世間裡，最害怕死的其實是醫師，因為不斷親眼目睹悲慘的死。即使是癌症，如果不去動它，其實完全不會痛，也能死得很安詳。我從以前就一直認為「要死就死於癌症」，而在親眼見證六、七十例老人家的癌症自然死之後，我更是如此確信。

　　尤其是已結束繁衍任務的老人家，最好的方式就是「癌死」，但若想充分享受「為時已晚的幸福」，就絕不能接受「癌症篩檢」與「健康檢查」等醫療活動。會有這麼多老人家經常到醫院打卡，一部分是因為我們的同業，不斷恐嚇老人家「必須老得健康」，加上現代社會也施加莫大壓力，要老人家追求「年輕」與「健康」，這一點，不難從健康食品與營養補充劑的龐大商機看出。

　　老人家難免會有身體不舒服的情形，這是很正常的事，而且這些不舒服，幾乎都與老化有關，並非去看醫師並吃藥後，就能完全治好，所以我們應像以前的老人家一樣認清事實，明白上了年紀後就是會這樣。

　　偏偏現代人不想承認這是因為「上了年紀」的關係，還將「老化」視為「疾病」，因為「老化」是一條單行道，等在前面的只有「死亡」，但如果是疾病的話，就能期待回復健康。

　　既然人類是生物，就不可能逃避老化後死亡的命運，就算有最先進的醫療或再生醫療，說穿了也都成立在「老死」的框架內，所以我認為老人家，最好不要靠近這種東西。不過度依賴醫療，能好好接受老化，並陪著疾病一起走，才是老人家活得輕鬆的王道。

　　老人家最後應盡的任務，就是盡量自然地「死給人看」。不過「死法」就是「活法」的表現，今天是昨天的延續，絕不可能出現與昨天全然不同的今天。這就表示最重要的，就是今天的活法，包含現在的生活方式、與週遭旁人的互動方式、醫療的利用方式等，都會被呈現在死亡的過程裡。對於身體稍有不適，就大聲嚷嚷地要「找醫師、吃藥、上醫院」的人來說，「自然死」或許是遙不可及的願望。

　　此外，我在本書中完全不用「失智症」這種字眼，而是用「癡呆」或「頭腦有障礙」來表達，因為我非常排斥這種字眼，就像我其實也很排斥「病患」一詞一樣。在照護現場裡，有時會聽到「認知加劇了」（註）的說法，讓我總忍不住想吐槽「喂！這樣不就表示情況反而好轉了」。

　　總之，我認為「失智症」是個莫名其妙的名詞，不過若覺得「癡呆」等語詞，聽起來反而不舒服的話，就請跳過去閱讀。我並非名人，所以沒有什麼的得失心，何況我來日也不長，就更沒有什麼好怕的了，因此非常率性的寫下本書，若有那麼一絲一毫，能成為大家的參考，就是我額外的驚喜了。

　　●註：失智症的日文說法為「認知症（認知上出現問題的病症）」，但日文的「認知」一詞，又與中文具有同樣的意思，因此「認知加劇」雖然指「認知症加劇惡化」，但有時也會被拿來開玩笑，反指「認知能力加劇了（提升了）」。

我的朋友肺癌，第二次化療後產生敗血，插管住進加護病一星期，不幸於今天中午往生，他化療後極度痛苦，看他臉色幾乎是氣脫，我不知化療對癌症患者到底是良藥還是毒藥，在生他幫了許多人忙，死了也許是解脫，只願他一路好走。