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B型肝炎轉診與追蹤
　
臺大醫院內科部 蘇東弘醫師
     2022-06

B型肝炎是臺灣常見的疾病，隨著疫苗施打普及化，B型肝炎造成的死亡率已逐漸下降。臨床上B型肝炎的監測除了抗原、抗體等血清學，HBV DNA病毒學也是監測指標。

 

若新生兒感染B型肝炎則多數沒有症狀，有10%會自然痊癒，90%會進展成慢性B型肝炎帶原者，長大後更有1/3患者容易從肝硬化演變成肝細胞癌，也有部分不活動帶原者直接轉變成肝細胞癌。因此早期監測肝癌的追蹤也相當重要，根據亞太肝病醫學會的定義，患有肝硬化、慢性肝炎、Primary biliary cholangitis(原發性膽汁性膽管炎)、自體免疫肝炎等患者有較高罹患肝癌的風險，建議每6個月追蹤超音波以及AFP胎兒蛋白。

抗病毒藥物主要透過抑制病毒複製的階段來減少病毒量。目前臨床上常用的第一線用藥分別為貝樂克(Entecavir, ETV)、惠立妥(Tenofovir disoproxil fumarate, TDF)以及韋立得(Tenofovir alafenamide, TAF)等，也較不容易產生病毒抗藥性。B型肝炎的治療目標分短、中、長期三個階段，在短期目標會以肝功能正常、無法測得病毒量、HBeAg從陽性轉陰性、以及肝臟發炎指數改善為指標；中期目標則如表面抗原消失，產生表面抗體、肝臟纖維化逆轉等為主；而長期目標以減少肝硬化、肝癌、末期肝病的機率為方向。

另外，除了治療性的抗病毒藥物，也有另一群需要預防性抗病毒用藥的患者，例如正在使用化學治療、免疫抑制劑、類固醇治療後，當體內免疫力降低時，B型肝炎病毒量會伺機上升。而免疫抑制劑停用時，體內免疫力回升，這時可能會遇到患者肝炎復發或是進展成急性肝衰竭等臨床狀況。

因此這類病患在免疫抑制劑治療階段時，需預防性使用抗病毒藥物，避免B型肝炎復發。例如，病患使用Rituximab最容易造成B型肝炎復發，建議使用之前先檢測表面抗原及核心抗體，評估患者肝發炎及肝衰竭的風險。另外，在懷孕後期，也可以提早給予抗病毒藥物，減少母嬰垂直的傳染機率。

 

抗病毒藥物停藥時要考量三個面向，包含病毒因子、藥物治療型態，以及病人本身體質、年齡、種族因素等。使用惠立妥藥物患者在停藥後1-3個月容易復發，而使用貝樂克則是停藥後6-9個月容易復發。

 

若社區院所醫師評估病患可以接受B型肝炎抗病毒治療、或是有不明原因肝炎、肝硬化、肝腫瘤等，可以轉診到醫學中心進一步檢查與治療。當病人治療結束轉回社區院所時，仍需持續監測肝功能、肝臟超音波。此外，這類型病人常合併高血壓、高血脂、糖尿病等共病，也可以一併透過藥物治療，例如高血壓患者使用ARB類藥物，可以改善肝纖維化；高血脂患者使用statins類藥物，也可以減緩肝臟發炎；第二型糖尿病患者若有使用GLP-1 agonist、SGLT2 inhibitor、Thiazolidinediones等類型藥物，也可以減緩非酒精性脂肪肝纖維化情形。

B型肝炎相關提問與回覆

問題1：HBeAg (+) 有較不好的預後，但是健保卻規定HBeAg (+)病患病毒量需較高(>20000，而非>2000)才能接受治療，請問原因與考量為何?

蘇醫師回覆：一般HBeAg患者的病毒量均較高，大部分都會高於20000 IU/mL，因此其治療的起始點為20000 IU/mL。

問題2：請問以治療經驗上來看哪些B肝病人適合停藥？

蘇醫師回覆：HBsAg抗原定量值低於100 IU/mL者，年輕、沒有肝纖維化者，之前使用抗病毒藥物鞏固治療較久者，停藥後復發風險較低。

問題3：請問B肝患者，e抗原陰性，病毒量未達符合公費規範的2000 IU/mL，患者若願意自費，會同意患者用自費服用抗病毒藥物治療嗎？

蘇醫師回覆：若肝纖維化低於F2，且肝功能也正常，為不活動帶原者，則建議觀察即可。但患者年紀大，有肝癌家族史，或很強烈希望接受抗病毒藥物治療且會有很好服藥順從性者，也可以給予自費治療。