格主於今年度的中區病安訪查活動中，至目前，從拜訪過的各層級醫療機構，所呈現的資料與訪談結果，發現了不少與病安通報(學習)系統，或病安異常事件通報相關的問題。

由於事態不太單純也稍為嚴重，不得不只好先提出建議，以免觀念上急需被導正的人或現象，一直「延誤」下去。

格主其實非常介意，這些在比較大型醫院內掛名負責病安的同仁，只懂得配合TPR，但其他關於通報系統該有的樣子(功能及意義，)却幾乎都沒有概念的現象。

正因為「病人安全學」，是一門新興學問，格主有時也不知，對方到底是不懂該做什麽呢？還是故意裝"可愛"就可以不用做的心態？

TPR系統近年來，在各界的支持下，現在連民眾也可參與通報，實有穩健的成長趨勢，值得大家肯定！中區四縣市的醫療院所，在上傳TPR的案件數，於2009年成長率為40%，2010年更高達69%，成效是全國所有醫療行政區之冠。

格主在幕後也默默盡了些綿薄之力，鼓勵一些人把數據衝高，似乎也有幫某些單位發揮「衝業績」的感覺。

可是，哪知今天有些人卻狂信TPR的一切，幾乎忘了自我該對內發揮功能的事，令我很錯愕及失望！

從參與的家數暴增至將近3000家，但通報率只有十幾%的事實來看，可以推測，大部分的診所只有配合加入，但並沒有配合通報。

其實固定會通報的，還是地區級以上的那些醫院。

所以積極對診所施壓通報，是沒有意義的事！

有些小醫院及診所還問到，加入TPR對他們有何意義或Merit？

美國及日本的開業醫師都沒有這種壓力，為何台灣的衛生單位會要求診所加入，並每年成長10%？

其實這是違反TPR「自願」通報的原則，格主也認為不妥，希望相關者能想清楚，不管是誰家的病安通報系統，原來的目的和原則為何！

最主要的問題是，很多醫院(的病安工作者)，都以為順應時代潮流，加入TPR系統並完全跟著醫策會的脚步走，按照規定上傳資料，偶而派人去參加交流或研討會做標竿學習，甚至召開單位內自稱是RCA的會議，做個樣子給不懂或不重視病安的老闆、及外行人看或「聞香」一下，就算是病人安全目標已經達成(?)，感覺自我良好......自我陶醉(?)。

格主建議，還是脚踏實地，少些大家都在使用的那一招表面工夫，再次認清病安通報是為了誰？ 目的何在？

甚至也有醫院的病安專責(?)工作人員，完全套用TPR的Format(格式)，及收案標準，比照TPR的FAQ(常見問題)即照單全收，在自己院內當起官來，將TPR不收案的對象，把皮球大脚踢給院內的相關單位，要求吃下來或吞進去。結果是讓各種醫品或病安相關數據，散落在很多不同的單位！

專責人員應該整合院內各通報系統，而不是玩踢皮球，讓自己成為狀況外的病安工作者，還無知地以為業務範圍，就是這樣輕鬆過關。

身為全國性通報系統的TPR，在不追究單一個案，不介入調查，不幫通報者進行深度分析，不受理任何因醫糾導致訴訟之訊息，不受理藥物副作用(ADR)通報，不受理針扎事件，不受理壓瘡，不受理惡意毀謗，與中傷等告發行為等條件限制下，加上病安文化普遍仍然低落的現狀，其實並不足於反映台灣的全貌，更不是台灣病安的縮影。

有些不幸發生醫糾，但很值得深入檢討並做RCA的警訊事件，TPR却捨棄不要？ 另外有心人士看不下去，而挺身而出的舉發行為是「公益暴料」，但TPR却有可能說是惡意中傷？TPR總共只有13項類別，也只能說是選擇性的資料收集，缺乏全面性，也因是「非强制」通報，所以很難掌握代誌大條的案例，學習有限。

倒是令人意外的是，TPR根據其網站上公告的「遊戲規則」，却願意將天災(Act of God)、語言衝突及偷竊案例等比較沒有意義的收為檔案，不知要由誰去分析檢討前述God(上帝)的什麽問題？有無意義是双方(TPR與您)的選擇，您也有選擇的權利，大家認清事實就好了。

從TPR系統的季報或年報看到的其他問題包括：有嚴重低報趨勢的手術、麻醉、院內感染、儀器設備及無預期的CPR(心跳停止)、管路問題的定義太狹窄、還有超低的醫師通報率。

所以請不要太執著TPR要不要收案，只要您站在以病人為中心(非以TPR為中心)，認為對內有檢討改善必要的，就是有意義！您也不見得要TPR截取貴院的「寶」，您也可以保留給自己。院內同仁通報出來的寶是醫院的資產，當您願意分享給TPR時再說吧！要有尊嚴是病安的條件之一。

在以上這些條件及一堆規矩下，TPR所分析出來的結果，不知如何解讀，相信大家心中各有一把尺。不同水準的人可能就有不同的看法和解釋 ；輕易把任何數據當作全國平均，或標準值是絕對危險的事！

TPR的方法論格主沒有意見，相信本來就沒有十全十美的全國性通報系統，所以它也只不過是Data Collection的一種方法而已，一個可以用來當作瞭解同儕醫院通報趨勢，及瞭解遭遇類似案件的可能性及經驗的參考資料，尤其案例分享(Alert)部分，這些犯錯案例的經驗，不但可促進醫療透明化，也有很好的學習效果。

老實說，對TPR的認知錯誤及盲點(定位錯誤)，從去年就開始出現了，有些醫院認為只要配合TPR，評鑑及病安訪查就會OK，其他並不重要；很多病安工作者，對內馬虎處理，但對外却乖乖地上傳資料給TPR，完全忽略應該用心對內檢討案例的基本職責；此異常現象也是值得通報給大家並請自我警惕。

顧自己院內比較重要吧！

最後在此呼籲，所有加入TPR的人繼續認真互相學習，適度支持TPR，而非盲目沒有原則的拍馬屁，奉勸勇敢地走出自己的一條路，才是真正為了您自己的病人安全！