LFPSE Learn from Patient Safety Events（病人安全事件通報與學習系統）是一個為了能讓英國公營醫療服務機構（NHS ）統籌掌管，全國唯一可正式收案各種病安事件而成立的資料庫。
為各位格友簡介一下英國LFPSE service（從病人安全事件通報中學習的服務機構），它包括了基層醫療primary care，也同時規定他們必須參與通報的制度，其成立目的是要擴大並取代原有的全國病人安全事件通報和學習系統（NRLS ）。
其實毫無爭議，英國本來就有比其他國家更好的病安通報系統。新的系統繼續強調主要提供的2種服務是：
1. 紀錄病安事件
2. 讓利害關係者可查詢相關資訊(Access data about recorded PS events)
而NRLS則是由更早期的病安機構NPSA在2005年所創立的，本來也是爲了提供給NHS員工能通報病安異常事件和學習而建立的無記名通報系統。英國的醫療制度因爲有些複雜且不斷改組而令人覺得霧煞煞，眾所周知，關於民眾就醫或需要開刀者，常因需要等很久的問題而風評不佳，因此也不想在此多作介紹或批評。
但英國在病安領域確實是全球的領航者，已經走入歷史的NRLS系統，目前仍可能是全球最有規模的國家層級病安事件通報系統National Patient Safety Incident Reporting，與美國賓州PSA收集的470萬通報件數的資料庫，同樣令人刮目相看。
事實根據最新消息，NRLS系統已經完成階段性任務，在今年6月底已正式交棒給LFPSE Service，這在病安領域算是一件重大消息。當然在這之前的資料檔案都還會被完整保留，不但仍可供各界查詢、分析甚至調查或研究。
從近年的國際趨勢來看，醫療人員和病人雙方都是為了邁向Zero Harm零傷害的目標而正在努力當中，所以認識並瞭解病人安全事件的通報系統確實是有其絕對的必要。
而使用者的通報意願及通報件數，原則上可能取決於當地法規、機構領導者、民情和通報文化的成熟度，從資料庫的數字來看，英國應該是遠遠超過台灣，沒有任何爭議，其原因之一除了文化的差異以外，就是領導者Leadership的決心與承諾，加上他們參與通報的對象還包括了基層診所，牙科診所，驗光師的工作單位Optometry，社區藥局等等，這與我們的制度有明顯差異， 但他們的基層人士所貢獻的通報件數也佔不到1%。
但無論如何，英國的這個轉型試辦計劃LFPSE早在2023年3月間就已開始，它的歷史演變和價值乃至現在的定位，其實對台灣的病安通報系統來說，確實還有很多可以要向他們借鏡學習的地方！
有興趣的格友可以上網一探究竟，瞭解5W’s of LFPSE：
