中醫學筆記十一、《傳忠錄上》十問篇(九)
明・張景岳著
一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九因脈色察陰陽，十從氣味章神見。見定雖然事不難，也須明哲毋招怨。
上十問者，乃延醫之要領，臨證之首務也。明此十問，則六變具存，而萬物形情，俱在吾目中矣。醫之為難，難在不識病本而施誤治耳。誤則殺人，天道可畏，不誤則濟人，陰德無窮，學人欲明是道，必須先察此要，以定意見，以為階梯，然後再采群書，廣其知識，又何誤焉？有能熟之胸中，運之掌上，非止為人，而為己不淺也，慎之，寶之。
◎一.問寒熱：問寒者熱者，問內外之寒熱，欲以辨其在表在裡也。人傷於寒則病為熱，故凡病身熱脈緊，頭疼體痛，拘急無汗，而且得於暫者，必外感也。蓋寒邪在經，所以頭痛身疼。邪閑皮毛，所以拘急發熱。若素日無疾，而忽見脈證若是者，多因外感。
蓋寒邪非素所有，而突然若此，此表證也。若無表證而身熱不解，多屬內傷，然必有內證相應，合而察之，自得其真歟。
l 凡身熱經旬，或至月餘不解，亦有仍屬表證者。蓋因初感寒邪，身熱頭痛，醫不能辨，誤認為火，輒用寒涼，以致邪不能散。或雖經解散而藥未及病，以致留蓄在經。其病必外證多而裏證少，此非裡也，仍當解散。
l 凡內證發熱者，多屬陰虛，或因積熱，然必有內證相應，而其來也漸。蓋陰虛者必傷情，傷精者必連臟。故其在上而連肺者，必喘急咳嗽；在中而連脾者，或妨飲食、或生懊、或為躁煩焦渴；在下而連腎者，或經血遺淋，或二便失節，然必倏熱往來，時作時止，或氣怯聲微，是皆陰虛證也。
l 凡怒氣七情，傷肝傷臟而為熱者，總屬真陰不足，所以邪火易熾，亦陰虛也。
l 凡勞倦傷脾而發熱者，以脾陰不足，故易於傷，傷則熱生於肌肉之分，亦陰虛也。
l 凡內傷積熱者，在癥痞必有形証，在血氣必有明徵，或在九竅熱在上下，或臟腑熱於三焦，若果因實熱，凡火傷在形體而無涉於真元者，則其形氣聲色脈侯自然壯麗，無弗有可據而察者，此當以實火治之。
l 凡寒證尤屬顯然，或外寒者陽虧於表，或內寒者火衰於中，諸如前證。但熱者多實，而虛熱者最不可誤；寒者多虛，而實寒者間亦有之，此寒熱之在表在裡，不可不辨也。
◎二.問汗：問汗者，亦以察表裡也。凡表邪盛者必無汗。而有汗者，邪隨汗去，已無表邪，此理之自然也。故有邪盡而汗者，身涼熱退，此邪去也。
有邪在經而汗在皮毛者，此非真汗也。有得汗後，邪雖稍減，而未得盡去者，猶有餘邪，又不可因汗而必謂其無表邪也。須因脈證而詳察之。
l 凡溫暑等證，有因邪而作汗者，又雖汗而邪未去者，皆表證也。總之，表邪未除者，在外則連經，故頭身或有疼痛；在內則連臟，故胸膈或生躁煩。在表在裡，有證可憑，脈緊脈數，有脈可辯，須察其真假虛實，孰微、孰甚而治之。
l 凡全非表證，則或有陽虛而汗者須實其氣；陰虛而汗者須益其精；火盛而汗者，涼之自愈；過飲而和者，須實其氣；陰虛而和者，須益其精；火勢而汗者，涼之自愈；過飲而汗者，清之可寧。
此汗證之有陰陽表裡，不可不察也。諸汗詳證載傷寒門。
◎三.問頭身：問其頭，可察上下；問其身，可察表裡。頭痛者，邪居陽分；身痛者，邪在諸經。前後左右，陰陽可辯；有熱無熱，內外可分。但屬表邪，可散之而愈也。
l 凡火盛於內，為頭痛者，必有內應之證，或在喉口，或在耳目，別無身熱惡寒。在表等候者，此熱盛於上，病在裡也。察在何經，宜清宜降，高者抑之，此之謂也。若用輕揚散劑，則火必上升，而痛愈甚矣。
l 凡陰虛頭痛者，舉發無時，是因酒色過度，或遇勞苦，或逢情欲，其發則甚。此為裡證，或精或氣，非補不可也。
l 凡頭痛屬裡者，多因於火，此其常也。然亦有陰寒在上，陽虛不能上達而痛甚者，其證則惡寒嘔惡，六脈沉微，或兼弦細，諸治不效，余以桂、附、參、熟之類而愈之，是頭痛之有陽虛也。
l 凡云頭風者，此世俗之混名，然必有所因，須求其本，辯而治之。
l 凡眩暈者，或頭重者，可因之以辯虛實。凡病中眩暈，多因清陽不升，上虛而然。如丹溪云：無痰不作暈。殊非真確之論，但當兼形氣，分久暫以察之。觀《內經》曰：上虛則眩，上盛則熱痛，其義可知。至於頭重，尤屬上虛，《經》曰：上氣不足，腦為之不滿，頭為之苦傾，此之謂也。
l 凡身痛之甚者，亦當察其表裡，以分寒熱。其若感寒作痛者，或上或下，原無定所，隨散而愈，此表邪也。若有定處，而別無表證，乃痛痹之屬，邪氣雖亦在經，此當以裡證視之，但有寒熱之異耳。若因火盛者，或肌膚灼熱，或紅腫不消，或內生煩渴，必有熱證相應，治宜以清以涼。若並無熱候而疼痛不止，多屬陰寒，以致血氣凝滯而然。《經》曰：痛者，寒氣多也，有寒故痛也，必溫其經，使血氣流通，其邪自去矣。
l 凡勞損病劇，而忽加身痛之甚者，此陰虛之極，不能滋養筋骨而然，營氣憊矣，無能為也。
◎四.問便：二便為一身之門戶，無論內傷外感，皆當察此，以辯其寒熱虛實。蓋前陰通膀胱之道，而其利與不利，熱與不熱，可察氣化之強弱，凡患傷寒而小水利者，以太陽之氣未劇，即吉兆也。後陰開大腸之門，而其通與不通，結與不結，可察陽明之實虛，凡大便熱結，而腹中堅滿者，方屬有餘，通之可也。若新近得解，而不甚乾結，或旬日不解，而全無脹意者，便非陽明實邪。觀仲景曰：大便先硬後溏者不可攻。可見後溏者，雖有先硬，已非實熱，色夫純溏而連日得後者，又可知也。若非真有堅燥痞滿等證，則原非實邪，其不可攻也，明矣。
l 凡小便，人但見其黃，便謂是火，而不知人逢勞倦，小水即黃；焦思多慮，小水亦黃。
瀉痢不期，小水亦黃； 酒矧傷陰，小水亦黃。使非有或淋或痛，熱證相兼，不可因黃，便謂之火。余見逼枯汁而斃人者多矣。《經》曰：中氣不足，溲便為之變，義可知也。若小水清利者，知裡邪之未甚，而病亦不在氣分，以津液由於氣化，氣病則小水不利也。小水漸利，則氣化可知，最為吉兆。
l 大便通水穀之海，腸胃之門戶也。小便通血氣之海，衝任水道之門戶也。二便皆主於腎，本為元氣之關，必真見實邪，方可議通議下，否則最宜詳慎，不可誤攻。使非真實，而妄逐之，導去元氣，則邪之在表者，反乘虛而深陷；病因內困者，必由泄而愈虧。
所以凡病不足，慎勿強通。最喜者小便得氣而自化；大便彌固者彌良。營衛既調，自將通達，即大腸秘結旬餘，何慮之有？若滑泄不守，乃非虛弱者所宜，當首先為之防也。
◎五.問飲食：問飲食者，一可察胃口之清濁，二可察臟腑之陰陽。病由外感而食不斷者，知其邪未及臟，而惡食不惡食者可知；病因內傷。而飲食變常者，辯其味有喜惡，而愛冷愛熱者可知。
素欲溫熱者，知陰臟之宜暖；素好寒冷者，知陽臟之可清。或口腹之失節以致誤傷，而一時之權變，可因以辯。故飲食之性情，所當詳察，而藥餌之宜否，可因以推也。
l 凡諸病得食稍安者，必是虛證，得食更甚者，或虛或實皆有之。當辯而治也。
◎六.問胸：胸即膻中，上連心肺，下通臟腑。胸腹之病極多，難以盡悉，而臨證必當問者，為欲辯其有邪無邪，及宜補宜瀉也。夫凡胸腹脹滿，則不可用補；而不脹不滿，則不可用攻，此大法也。
然痞與滿不同，當分輕重：重者，脹塞中滿，此實邪也，不得不攻；輕者，但不欲食，不知饑飽，似脹非脹，中空無物，乃痞氣耳，非真滿也。此或以邪陷胸中者有之，或脾虛不運者有之，病者不知其辨，但見胃氣不開，飲食不進，問之亦曰飽悶，而實非真有脹滿，此在疑虛疑實之間，若不察其真確，未免補瀉倒
施，必多致誤，則為害不小。
l 凡今人病虛證者極多，非補不可。但用補之法，不宜造次。欲察其可補不可補之機，則全在先察胸腹之寬否何如，然後以漸而進。如未及病，再為放膽用之，庶無所礙，此用補之大法也。
l 凡勢在危急，難容稍緩，亦必先問其胸寬者乃可驟進。若元氣多虛而胸腹又脹，是必虛不受補之證。若強進補劑，非惟無益，適足以招謗耳。此胸腹之不可不察也。
◎七.問耳：耳雖少陽之經，而實為腎臟之官，又為宗脈之所聚，問之非惟可辨虛實，亦且可知死生。
凡人之久聾者，此一經之閉，無足為怪。惟是因病而聾者，不可不辯。其在《熱論篇》則曰：傷寒三日，少陽受之，故為耳聾。此以寒邪在經，氣閉而然。
然以余所驗，則未有不因氣虛而然者。《素問》曰：精脫者耳聾。仲景曰：耳聾無聞者，陽氣虛也。由此觀之，則凡病是證，其屬氣虛者什九，氣閉者什一耳。
l 聾有輕重，輕者病輕，重者病重。若隨治漸輕，可察其病之漸退也。進則病亦進矣。若病至聾極，甚至絕然無聞者，此誠精脫之證。餘經歷者數人矣，皆至不治。
◎八.問渴：問渴與不渴，可以察裡證之寒熱，而虛實之辯，亦從以見。凡內熱之甚，則大渴，喜冷。冰水不絕，而腹堅便結，脈實氣壯者，此陽證也。
l 凡口雖渴而喜熱不喜冷者，此非火證，中寒可知。既非火證，何以作渴，則水虧故耳。
l 凡病患問其渴否，則曰口渴。問其欲湯水否，則曰不欲。蓋其內無邪火，所以不欲湯，真陰內虧，所以口無津液。此口乾也，非口渴也，不可以乾作渴治。
l 凡陽邪雖盛，而真陰又虛者，不可因其火盛喜冷，便云實熱。蓋其內水不足，欲得外水以濟，水涸精虧，真陰枯也，必兼脈證細察之，此而略差，死生立判。
余嘗治垂危最重傷寒有如此者，每以峻補之劑，浸冷而服，或以冰水、參、熟等劑相間迭進，活人多矣。常人見之，咸以為奇，不知理當如是，何奇之有？然必其乾渴燥結之甚者，乃可以參附、涼水併進，若無實結，不可與水。
◎九.問脈色辨陰陽：脈色者，血氣之影也。形正則影正，形斜則影斜，病
生於內，則脈色必見於外。
故凡察病者，須先明脈色。但脈色之道，非數言可盡，欲得其要，則在乎陰陽虛實四者而已。四者無差，盡其善矣。第脈法之辯，以洪滑者為實為陽；微弱者為虛為陰，無待言也。然仲景曰：若脈浮大者，氣實血虛也。陶節庵曰：不論脈之浮沉大小，但指下無力，重按全無，便是陰證。《內經》以脈大四倍以上為關格，皆屬真虛，此滑大之未必為陽也。形色之辯，以紅黃者為實熱，青黑者為陰寒。而仲景云：面赤戴陽者，為陰不足，此紅赤之未必為實也。總之，求脈之道，當以有力、無力辨陰陽；有神、無神察虛實。和緩者，乃元氣之來；強峻者，乃邪氣之至。
病值危險之際，但以此察元氣之盛衰，邪正之進退，則死生關係，全在乎此。此理極微，談非容易，姑道其要，以見凡欲診病者，既得病因，又必須察脈色，辨聲音，參合求之，則陰、陽、虛、實方有真據，否則得此失彼，以非為是，醫家之病，莫此為甚，不可忽也。諸所未盡，詳後卷《脈神章》。
◎十.問氣味：凡制方用藥，乃醫家開手作用第一要著。而胸中神見，必須
發泄於此。使不知氣味之用，必其藥性未精，不能取效，何神之有？此中最有玄妙，勿謂其淺顯易知，而弗加之意也。余少年時，每將用藥，必逐件細嘗，既得其理，所益無限。
l 氣味有陰陽：陰者降，陽者升。陰者靜，陽者動。陰者柔，陽者剛。陰者怯，陽者勇。陰主精，陽主氣；其於善惡喜惡，皆有妙用，不可不察。
l 氣味之升降：升者浮而散，散者沉而利。宜升者勿降，宜降者勿升。
l 氣味之動靜：靜者守而動者走。走者可行，守者可安。
l 氣味之剛柔：柔者純而緩，剛者躁而急。純者可和，躁者可劫。而非剛不足以去暴，非柔不足以濟剛。
l 氣味之勇怯：勇者直達病所，可賴出奇；怯者用以周全，藉其平妥。
l 氣味之主氣者，有能為精之母；主精者，有能為氣之根。或陰中之陽者，能動血中之氣；或陽中之陰者，能顧氣中之精。
l 氣味有善惡：善者賦性馴良，盡堪擇用；惡者氣味殘狠，何必近之。
氣味有喜惡：有素性之喜惡，有一時之喜惡。喜者相宜，取效尤易；惡者見忌，不必強投。
見定雖然事不難，也須明哲毋招怨。
明哲二字，為見機自保也。夫醫患不明，明則治病何難哉？而所患者，在人情耳。
人事之變，莫可名狀，如我有獨見，豈彼所知，使彼果知，當自為矣。何藉於我？而每有病臨危劇，尚執淺見，從旁指示曰:某可用，某不可用，重之曰太過，輕之言不及，倘一不合意，將必有後言，是當見幾之一也。
有雜用不專者，朝王暮李，主見不定，即藥已相投，而渠不知覺，忽惑人言，舍此慕彼。凡後至者，欲顯己長，必談前短，及其致敗，反以嫁讒，是當見幾之二也。
有病入膏肓，勢必難療，而憐其苦求，勉為舉手，當此之際，使非破格出奇，何以濟急？倘出奇無功，徒駭人目，事後亦招浮議，是當見幾之三也。
其或有是非之場，爭競之所，幸災樂禍，利害所居者，近之恐涉其害，是當見幾之四也。
有輕醫重巫，可無可有，徒用醫名，以盡人事。及尚有村鄙之夫，不以彼病為懇，反云為我作興，吁！誠可嘆也。此其相輕孰甚，是當見幾之五也。
有議論繁雜者，有親識要功者，有內情不協者，有任性反覆者，皆醫中所最忌，是當見幾之六也。
凡此六者，俱當默識，而惟於縉紳之間，尤當加意，蓋恐其不以為功，而反以為罪，何從辨哉。此雖曰吾盡吾心，非不好生，然勢不我由者，不得不見機進止，此明哲之自治，所必不可少也。
