作者：台北榮總新竹分院神經內科  羅揚清醫師

在門診常見到很多患者因不自主的顫抖症前來求診，大部份是手部的抖動，也有臉部、腿部或身體的抖動，雖然大多顫抖症不影響生活機能，但卻造成患者們的困擾，擔憂是否健康狀況出了問題，而想找出顫抖症之原因和治療方法。

臨床上，應先區分顫抖症(tremor)和肌躍症(myoclonus)兩者的不同。顫抖症較為規律、不論是抖動頻率或振幅都有很高一致性的來回運動，而肌躍症則為突發、短暫的肌肉收縮表現，通常沒有固定頻率，每次抖動振幅也不一致；兩者往往代表著不同的臨床疾病群。

若有充足時間，顫抖症的問診應包括下列幾點：

1. 靜止時、動作時或特定姿勢時的顫抖症(如表一[1])？
2. 顫抖的部位(肢體、臉部或軀幹)？有無對稱性？
3. 顫抖頻率(一秒鐘抖幾下)？
4. 怎樣的狀況會使顫抖症狀加劇(如壓力、站立或寫字等)或緩解(如飲酒等)？
5. 其他相關的神經學症狀(如動作遲緩、肢體僵硬、步態不穩、腦幹症候群、肌張力不全等等)？
6. 有無飲酒習慣？最近開始戒酒？
7. 過去病史、藥物史及家族史？

顫抖症本身即為可直接觀察的症狀，在理學檢查方面沒有特別的技巧；以手部的顫抖症為例，相關的理學檢查包括雙手伸直平舉、指鼻指(finger-nose-finger, FNF)測試、用筆畫螺旋紋(如圖一[2])或波浪狀曲線等等；若遇到患者疑似有帕金森氏病的症狀合併顫抖症，則別忘了要扳動患者的腕、肘關節，並觀察患者的步態來綜合判斷；這些檢查的目的都是為了要得到更多鑑別診斷的線索。

顫抖症的鑑別診斷包括：
- 藥物導致的顫抖症(Drug-induced tremor, including drug withdrawal，可能藥品請見圖二[3])
- 飲酒相關之顫抖症(Alcoholism; Alcohol withdrawal tremor)
- 甲狀腺亢進症(Hyperthyroidism)
- 低血糖
- 帕金森氏顫抖症(Parkinsonian tremor，與原發性顫抖症的比較表可見圖三[4])
- 小腦性顫抖症(Cerebellar tremor, may be caused by stroke, mass, multiple sclerosis)
- 荷姆斯氏顫抖症(Holmes tremor)
- 站立性顫抖症(Orthostatic tremor)
- 肌張力異常性顫抖症(Dystonic tremor)
- 代謝性腦病變
- 遺傳疾病(如小腦萎縮症、Wilson’s disease、Fragile X-associated tremor ataxia syndrome等)
- 原發性顫抖症(Essential tremor)
- 精神性顫抖症(Psychogenic tremor)
- 生理性顫抖(Physiologic tremor)

顫抖症的治療方法有藥物和手術，隨著不同的病因而有不同的選擇。以實證文獻最豐富的原發性顫抖症為例，其首選治療藥物為Propranolol和Primidone(Level A)，其次可以考慮alprazolam, atenolol, gabapentin (monotherapy), sotalol, topiramate(Level B), nadolol, nimodipine, clonazepam, botulinum toxin A (Level C)，積極性治療手術如深部腦刺激術(deep brain stimulation, DBS)或thalamotomy(Level C)也可以考慮[5]。若為帕金森症病的顫抖症，則可考慮使用多巴胺藥物、乙型阻斷劑、抗膽鹼藥或DBS手術。

最後，以這張顫抖症的簡易診斷流程圖(圖四、圖五[1])來作為總結，希望本文對各位臨床醫師在診療顫抖症時，能有些許幫助。

參考資料：
1. Crawford, P. and E.E. Zimmerman, Differentiation and diagnosis of tremor. Am Fam Physician, 2011. 83(6): p. 697-702.
2. Alty, J.E. and P.A. Kempster, A practical guide to the differential diagnosis of tremor. Postgrad Med J, 2011. 87(1031): p. 623-9.
3. Puschmann, A. and Z.K. Wszolek, Diagnosis and treatment of common forms of tremor. Semin Neurol, 2011. 31(1): p. 65-77.
4. Baumann, C.R., Epidemiology, diagnosis and differential diagnosis in Parkinson's disease tremor. Parkinsonism Relat Disord, 2012. 18 Suppl 1: p. S90-2.
5. Zesiewicz, T.A., et al., Evidence-based guideline update: treatment of essential tremor: report of the Quality Standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2011. 77(19): p. 1752-5.