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穴道、經絡、acupuncture study
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15、健康表格
2007/02/25 09:45:08
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6
回報信箱:
身心定期做保健?→?→永保青春又康健。→。→經絡暢通百病無!→脊椎骨順健康身!→→→健康服務。→有緣吩咐。
一、人客啊!健康表格
編號
項目
說明
備註
001
姓名?
A:
R:
002
性別?
A:
R:
003
身高?
A:
R:
004
體重?【目前身體症狀】?
A:
R:
005
血壓?血型?
A:
R:
006
年齡?
A:
R:
007
祖藉?
A:
R:
008
學校?
A:
R:
009
頭痛?
A:
R:
010
頭皮屑?
A:
R:
011
何種過敏?
A:
R:
012
眼睛:白色部分是否有黑點,分佈在上、下、左、右?
A:
R:
013
白色部分:顏色白?黃?紅?清?濁?
A:
R:
014
鼻子:內部乾?濕?熱?涼?
A:
R:
015
舌頭:舌苔白?黃?紅?
A:
R:
016
牙齦:情況如何?指甲?
A:
R:
018
耳朵:內及外部,情況如何?
A:
R:
019
日常食物較多,米、麵、魚?肉?
A:
R:
020
疏菜?水果?常喝冰水、常喝何種飲料?
A:
R:
021
消化系統、是否正常?大便結實?鬆散?顏色?、
A:
R:
022
小便清?濁?黃?紅?
A:
R:
023
睡眠時間?是否日夜顛倒?
A:
R:
024
何種工作職業?精神壓力?
A:
R:
025
何種運動情形?
A:
R:
026
小腹圍?腰圍?
A:
R:
027
超音波檢查?有否開刀?
A:
R:
028
月經正常及顏色?量?是否血塊?
A:
R:
029
有否懷孕?結婚?貼心朋友?
A:
R:
030
祖父母健在年歲?及父母是否有遺傳性症狀?職業?
A:
R:
031
自我介紹?無化妝之照片。以便望、聞、問、切之
(望)?
A:
R:
032
他家醫院治療方式?或吃藥?何種藥物?
A:
R:
033
住址?電話?何種宗教信仰?
A:
R:
二、人客啊!部位圖形;請患者詳細告示何處欠安情形?
人客姓名
電子郵件
地址
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