臨床上，跖跗關節骨折（Lisfranc損傷）多由劇烈運動或撞擊時損傷所致，由于其在平片上表現不明顯，往往較易漏診。然而跖跗關節骨折卻可能導致嚴重的并發癥，因此需引起重視。

近期，英國圣喬治醫院Welck醫生等在BMJ雜志上分享了一例跖跗關節骨折伴脫位的病例，并對跖跗關節的解剖及跖跗關節骨折伴脫位診斷及處理等問題做了詳細的回答。

某25歲健康男性因左足疼痛送入急診治療。患者訴其當時正在踢足球，足部跖屈準備接球時被人鏟傷。患者傷后無法繼續比賽，但是患足仍能負重，比賽結束時，因疼痛加劇被隊友送院急診治療。

體格檢查發現：左足背顯著水腫，足底有瘀斑，中足背內側壓痛。左足負重X線正位、內斜位（圖1、圖2）及側位片提示第二跖跗關節骨折伴脫位。

跖跗關節的解剖如何？

簡答：跖跗關節（Lisfranc關節）由遠側的5塊跖骨、近側的骰骨及3塊楔骨構成。從內側楔骨至第二跖骨底間有Lisfranc韌帶附著。

細述：跖跗關節略成S形，可分為內中外三組。內側組由內側楔骨與第一跖骨構成；中央組有中側楔骨、外側楔骨分別各與第二及第三跖骨構成關節組成；外側組則包括第四、第五跖骨及其與骰骨構成關節。第二跖骨有一側突伸入由內外側楔骨共同構成的榫窩中，可為跖跗關節提供一定的骨性支撐。

跖跗關節有韌帶進一步加強。如圖3所示，每一個跖跗關節均有足底側及足背側韌帶附著，其中足底側韌帶強度較大，因此跖跗關節多向足背側脫位。

此外，在第二至五跖骨間還有跖骨間韌帶附著，而第一、二跖骨間并無跖骨間韌帶，而是由起自內側楔骨外側至第二跖骨內側的足底骨間韌帶（Lisfranc韌帶）支持。該韌帶是足部最厚、強度最大的韌帶，對維持橫足弓及支撐第二跖骨起到關鍵作用。第一跖跗韌帶也是維持中足穩定的重要結構，特別是當足部極度背伸、身體負重與足尖部時，作用尤為顯著。

急、慢性Lisfranc損傷的臨床表現如何？

簡答：急性損傷常常出現跖跗關節疼痛、壓痛及腫脹；負重時雖然疼痛尤為明顯，但通常仍可負重。這往往帶來診斷上的難題，特別是晚期發現時，患者往往表現為以中足橫弓疼痛為主。

細述：如下表所述，急性Lisfranc損傷可有直接或間接損失導致。中足直接損傷有可能引起神經血管損傷，進而引發足部筋膜間室綜合征。不同方向的外力可導致跖跗關節不同部分結構損傷。外力從足底側損傷跖跗關節可導致關節向背側脫位，造成韌帶損傷，引發骨折脫位。此類損傷多是全身多發性損傷的其中之一，因其疼痛腫脹嚴重、患足畸形且無法負重，臨床上往往較易診斷。

間接損失多為運動傷害，多在患足跖屈且極度內外旋時發生。容易導致跖跗關節損傷的運動包括：足球、馬術、跑步及體操等。此外，在穿著高跟鞋時足部長期跖屈，可導致跖跗關節潛在慢性損傷，但此類損傷輕微時，僅累及足背側韌帶；損傷嚴重時，則會進一步導致足底韌帶受損。當韌帶受損后，會引起跖跗關節不穩，此時，跖骨可向足底側或足背側脫位。此畸形可在體檢時由觸診發現。

然而，對于不太嚴重的跖跗關節損傷，診斷往往不太容易。這是因為患者對如何損傷的病史印象往往不深刻，臨床體征也不明顯；患者的足弓一般正常，跖跗關節上方卻有壓痛和腫脹；此外，患者雖有疼痛，但往往還可以負重。若出現足底瘀斑和間隙征，一般表示第一和第二跖骨間分離，此時應高度懷疑跖跗關節骨折，應作進一步診治。此外，足底瘀斑往往表示足部嚴重損傷，臨床上千萬不能忽視。

以下幾個臨床試驗可以幫助你檢查是否存在細微的跖跗關節損傷：1.在跖跗關節處屈足，注意關節是否出現不穩定以及跖跗關節背側是否有松動感。2.在跖跗關節的內側或外側施壓，診察跖跗關節哪個地方出現不穩定。3.若患者前足被動內收及旋前時出現疼痛，也可能有跖跗關節損傷。

跖跗關節損傷細微的患者往往較晚才能到社區醫生處就診，就診時，患者往往主訴中足不適、疼痛且日常活動受限。當患者站立，尤其是使用足尖站立時癥狀更加嚴重。查體發現韌帶不穩定致雙側足弓不對稱。

跖跗關節損傷的進一步檢查有哪些？

簡答：詳細詢問病史及查體后，先進行X線平片檢查，需要時可行CT及MRI檢查。若診斷仍未確立，可在麻醉下對患者進行檢查。

細述：對懷疑有跖跗關節損傷的患者，應先進行患側X線檢查。需拍攝正側位及內斜位片。不負重平片可確診明顯的跖跗關節損傷，但對細微的跖跗關節損傷，漏診率往往達到50%以上。

當對診斷及關節不穩定性等問題有疑問時，通常需在負重下拍攝平片，此法簡便易行，且自身體重可在跖跗關節處施加很大的壓力，故負重平片的效果往往效果較好。雙足平片對比可發現雙側跖跗關節間存在的細微差別，從而幫助發現損傷部位。若患者感覺太過疼痛，可在麻醉下進行檢查，可根據實際情況選擇在踝關節處進行局部阻滯麻醉或全身麻醉。此外，在拍攝平片時，略踮起足可讓跖跗關節看得更清楚。

若在平片上看到下列征象，可幫助診斷跖跗關節損傷：正常足部正位平片上，第二跖骨底內側緣應與中側楔骨的內側緣相連（圖1）。內斜位片上，第四跖骨應與骰骨內側緣相連，最多可有1-2mm的間隙。第三跖骨內側緣應與外側楔骨相連；第三、四跖骨之間的間隙應與外側楔骨及骰骨間的間隙相連。此外，第一、二跖骨間的間隙不應超過2mm。若有Lisfranc韌帶損傷，可發現「fleck」征，即在第一、二跖骨間的間隙中發現小骨片。在側位片上可見跖跗關節「臺階」征，及足背骨性結構之間的連線出現中斷。

CT檢查可用來詳細評估跖跗關節的骨性解剖及關節連接狀況，比平片更容易發現細微的跖跗關節骨折，還可用作術前評估。由于X線本身的物理性質，CT檢查或負重平片均無法發現跖跗關節周圍韌帶的情況。MRI檢查對軟組織成像好，對跖跗關節不穩定的預測率可達94%，尤其對平片及CT上無法發現的細微、無移位損傷有其獨到的價值。放射性核素掃描能發現細微及陳舊性跖跗關節損傷。

跖跗關節損傷該如何治療？

簡答：對無移位且穩定的跖跗關節損傷，可以保守治療并制動患肢。對移位且不穩定的跖跗關節損傷則需手術解剖復位并用螺釘或克氏針固定。

細述：跖跗關節損傷需得到正確治療，若關節畸形或不穩定，則可能導致創傷性關節炎。對無移位且穩定的跖跗關節損傷可保守固定6周，禁止負重。拆除固定后，患者應進行康復鍛煉來逐步恢復日常功能。假如患者仍有疼痛，應用踝足矯形器再固定4周。經過上述治療的患者大多都能恢復至損傷前的活動水平。

對移位且不穩定的跖跗關節損傷則需手術解剖復位，手術應在水腫消退后進行。在急性期，應著重預防筋膜間室綜合征的發生。治療通常需采用切開解剖復位內固定。總的原則是對內側組進行堅強固定，而對外側組固定的剛度較小。對內側及中側組應使用螺釘固定，而對于活動度較大的外側組，則用克氏針進行固定，6周后拆除。也可在透視下植入皮質螺釘進行閉合解剖復位內固定。若伴有韌帶損傷，因為韌帶愈合要比骨骼慢，需制動4個月。

手術應根據損傷部位選擇切口。在第二跖跗關節背側外緣做切口可進入第一及第二跖跗關節；若要進入第三跖跗關節，則應在第三、第四跖骨間做切口。若在第四、第五跖骨間做切口，可進入跖跗關節的外側部分。

進入目標部位后，可由近至遠或由內向外復位跖跗關節，之后可用克氏針做臨時固定。若跖跗關節內側組損傷可從第一跖骨向內側楔骨打入鋼板；若損傷第二跖跗關節及韌帶時，則需由內側楔骨向第二跖骨底進行固定，以便損傷的韌帶可在解剖位置上愈合。（如圖4、5）對跖跗關節外側組損傷，可用克氏針由骰骨至第四、五跖骨底進行固定。

雖然用螺釘固定跖跗關節損傷已經相當普遍，但是在螺釘的使用上仍有些爭議。首先，對于何時取出螺釘，學界并無相關標準。一些學者認為螺釘應于8周后取出，但另外的學者卻認為應根據患者體重，在3到6周后取出螺釘，太晚取出螺釘可導致跖跗關節后期移位。另外，跖跗關節損傷并發癥也相當普遍。用螺釘固定會損傷軟骨，從而導致創傷性關節炎，如何辨認有問題或已損壞的螺釘也很困難。此時可用足背鋼板治療。

對于大范圍或韌帶完全撕裂的跖跗關節損傷，其治療仍有爭議。廣泛使用的方法是切開復位內固定，但也有人認為，韌帶損傷使用切開復位內固定后愈合更加緩慢，且大部分患者后續都會發生骨性關節炎，需要進行關節融合，因此他們認為一開始使用關節融合治療療效更好。

手術復位關節，分別在第一跖跗關節處及Lisfranc韌帶處各置入一塊螺釘（如圖4、5），此后自膝蓋下石膏固定6周，禁止負重。此后4周，囑患者用空氣固定支具保護下負重，現在患者可正常穿鞋正等待拆除螺釘。患者現還未重新開始體育運動，但可鼓勵其在術后4到6個月后可跑步。