計畫名稱：

計畫期程：    年    月    日至    年    月    日

申請單位

名稱

立案字號

組織

型式

□直轄市、縣市政府  

□其他機關、學校、依法設立或立案登記之民間團體、法人及個人 

負責人

電話

聯絡人

傳真

地址

e-mail

□申請單位過去兩年曾接受本會補助（如有請說明受補助計畫名稱及補助金額，無則免填）

經費總金額：       元

申請補助金額：           元

自籌款：             元（需佔計畫總經費至少三成以上）

擬向其他機關與民間團體申請補助：□無      □有

（請註明其他機關與民間團體申請補助經費之項目及金額）

文建會：            元，補助項目及金額：

XXXX：………………元，補助項目及金額：

經費項目

經費明細

文建會核定計畫經費

（申請單位請勿填寫）

單價（元）

數量

總價(元)

說明

金額（元）

說明

經常門

小計

資本門

小計

合  計