報名編號

(由主辦單位填寫)

*申請者

姓名：______________________

性別：□男　　□女

(申請者須為此計畫未來所創設公司之負責人，不得變更)

*身分證字號

*通訊地址

□□□□□

*聯絡電話

(日)

(夜)

*手機

 傳真號碼

*電子信箱

*計畫名稱

*產業別

(請單選)

□視覺藝術產業；□音樂及表演藝術產業；□文化資產應用及展演設施產業；

□工藝產業；□電影產業；□廣播電視產業；□出版產業；□廣告產業；

□產品設計產業；□視覺傳達設計產業；□設計品牌時尚產業；

□建築設計產業；□數位內容產業；□創意生活產業；

□流行音樂及文化內容產業；□其他經中央主管機關指定之產業

*計畫摘要

(150字以內)

*計畫經費

(第一年)

總經費：　　　　　　　　　元

申請補助：　　　　　　元

其它經費來源：

 注意事項

請詳閱行政院文化建設委員會「文創產業創業圓夢計畫」作業要點及「申請須知」檢附資料不全或填寫資料不齊者一律喪失申請資格，主辦單位不另行通知。

*需提檢具資料

1.個人身分證正反面影本。

2.個人未創業切結書乙份（附件一）。

3.需檢附重要公司成員之合作意向書。