當       事       人

中 文 姓 名

戶籍地址：

電話：(H)            (O)             (手機)

英 文 姓 名

寄

發

地址

□同戶籍地址：如上

□住居所：

□工作地址：

身 分 證 號

郵寄申請證明文件：1.身分證正反兩面影本2.最近三十日內「全部戶籍謄本」正本3.健保卡、護照、駕照、學生證、居留證等足資證明本人身分之文件中任其中一項證明文件影本。

以上文件缺一不可，且證明文件若為影本者，請於影本上加註：「本影本與正本相符」並於其後簽名或蓋章，提供本中心辨識本人身分及存證。

其

他

配

合

事

項

1.若信用報告要寄至工作地址者，請檢具工作單位證明文件。

2.寄至工作地址或住居所者，必要時本中心將予查證處理；拒絕查證或工作地址、住居址無法查證屬實確係本人申請者，本中心拒絕核發當事人綜合信用報告並退件至戶籍地址。

3.申請書填寫內容經本中心查證不實者，將拒絕核發當事人綜合信用報告。

4.所提供身分證明文件經本中心查證如有偽造之嫌，本中心將報警處理移送訴追。

5.本中心須查證案件，經查證無誤後方予核發信用報告，以確保當事人權益。(請填寫平日日間得聯繫本人之電話號碼或手機)

1.查詢個人信用報告乙份費用如下：

□(1)□中文新台幣壹佰元整 □英文新台幣貳佰元整 □中英文各一份新台幣參佰元整。

  □(2)查詢費優惠：身心障礙者、失業或低收入人士每年可免費申請信用報告乙份，超過者每份收費新台幣伍拾元整。申請時須另提供政府核發相關證明文件供查核。

◎    申請原因：(最多勾選2項)

A.□瞭解信用紀錄     B.□申請貸款      C.□申請信用卡/現金卡  D.□求職

E.□了解有無被冒貸/冒辦信用卡/現金卡   F.□留學   G.□租屋    H.□參加互助會I.□移民    J.□董監事∕經理人資格審查 K.□公職人員資格審查   L.□投保保險

M.□工程投標    N.□了解禁治產人∕被繼承人∕破產人之負債      O.□法院訴訟

Z.□其他(請說明)

2.□補充∕更正  請檢具足資證明文件(就證明文件查證後辦理)

※如欲註記票據拒往資訊已解除者，請檢具票交所第二類票據查覆單。

茲同意財團法人金融聯合徵信中心依其營業登記項目或章程所定業務需要等特定目的，得蒐集、電腦處理及利用本人資料。