申請人姓名			出生年月日	年   月   日				貼 相 片 處
國民身分證統一編號			聯絡電話	(   )
			e-mail
性別			手機
			傳真
婚姻狀況		1□未婚   2□已婚（配偶姓名：_________ 國民身分證統一編號：_______________） 3□其他
戶籍地址		□□□
通訊地址		□□□
教育程度		1□國小 2□國中 3□高中職  4□專科  5□大學  6□碩士及以上
經  歷	服務處所名稱		職稱			到職日期			離職日期
						年     月			年     月
						年     月			年     月
						年     月			年     月
相關課程 創業輔導	創業輔導班別名稱		辦理單位		時數		起    迄    時    間
							年   月~   年  月
							年   月~   年  月

經營事業資料

一、事業基本資料			（一）事業名稱﹙全名﹚：________________________________________ （二）設立日期：   年  月  日 （三）□公司或商業統一編號：            □小規模商業稅籍編號：              （四）加盟事業：
( 知識學習｜商業管理 )

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