一、定義：

重症肌無力（ MG ）是累及神經肌肉接頭（ neuromuscular junction, NMJ ）處突觸後膜上乙酰膽鹼受體（ acetylcholine receptor, AChR ）主要由AChR抗體（ autibody, Ab ）介導、細胞免疫和補體參與的自身免疫性疾病。其特徵為臨床上活動後加重、休息後減輕的骨骼肌無力；電生理見低頻超強重複電刺激的波幅遞減；藥理學上對箭毒類藥物的過度敏感性和膽鹼酯酶抑製劑（ cholinesterase inhibitor, ChEI ）治療有效；體液免疫AChR增高；免疫病理學為NMJ處突觸後膜皺摺減少，變平坦，以及AChR減少。

MG可發生於任何年齡。 女為男的兩倍。發病高峰，女為20 ～ 30歲，男為50 ～ 70歲。 25 ％病人於21歲前起病。其罹病率為2/10萬～ 10/10萬。

二、發病機轉

（一） AChR Ab起重要作用85 ％ MG病人血中有AChRAb ，其Ab數值與臨床病情相關；新生兒MG出生時血AChRAb高，病情重，幾天后Ab數值下降，病情減輕； MG病人血漿交換後，其病情隨AChRAb滴度下降而好轉；

用由電鰻提取所得AChR主動免疫家兔實驗性變態反應性（ EA ） MG ，其血AChRAb也高。 些提示AChRAb与MG病情相关。 些提示AChRAb與MG病情相關。當血漿交換後病人病情好轉時，若把其血漿，或由其血漿提取的IgG或AChRAb輸回給病人，則其病情复惡化。  若把由MG病人，或EAMG動物血中提取的AChRAb ，輸入實驗動物，則可致MG的被動轉移。這些提示： AChRAb可致MG 。 在MG病人，尤其是被動轉移EAMG動物NMJ處突觸後膜上，用免疫病理學方法，可檢出AChRAb 。這些提示AChRAb是通過NMJ處突觸後膜上AChR而致MG 。

 AChR Ab的作用機理是與AChR和Ach結合部位相結合，競爭性地直接抑制Ach的結合；與AChR上非Ach結合部位結合，通過空間妨礙作用，間接抑制Ach的結合；或通過Ab介導的細胞毒作用，而破壞AChR 。 也有可能抗AChR周圍突觸後膜的Ab ，通過激活補體，破壞該部突觸後膜，結果AChR脫落。

（二）細胞免疫參與用AChR刺激MG病人周圍血淋巴細胞的淋巴母細胞轉化試驗，結果提示MG病人體內有針對AChR的特異性細胞免疫。 MG病人周圍血淋巴細胞亞群有變化，用提純的特殊淋巴細胞亞群，可行MG的被動轉移。說明細胞免疫確參與MG的發病機理。

（三）補體參與MG病人血中總補體量減少與MG病情惡化有關； MG病人與EAMG動物NMJ處突觸後膜上有補體沉積。 這些提示補體與MG有關。 若把AChRAb輸入補體耗盡了的實驗動物，則不能致EAMG的被動轉移。  這提示補體也參與MG的發病機理。

（四）是自身免疫性疾病（ autoinmmune disease, AID ） MG病人身上常可測出其他自身抗體，且多伴其他自身免疫性疾病，如：Hashimoto's thyroiditis、胰島素依賴性糖尿病、乾燥綜合徵等；其胸腺多有增生。

AID所必須具備的條件：①有針對靶器官上抗原的循環Ab或細胞免疫；②免疫應答的靶器官上有特異性抗原；③用此種特異性抗原免疫動物可引起免疫應答，及相應的疾病；④通過病人或患病動物血液中提純的Ab或免疫活性細胞，能把此病被動轉移給正常的實驗動物；⑤免疫治療有效。  MG完全符合這些條件，所以，近年已公認MG是針對NMJ處突觸後膜上AChR的AID 。

（五）自身免疫的起動問題具有某些遺傳素質易感體的胸腺上皮細胞感染了某種病毒而成上皮樣細胞，其表面出現的新的抗原決定簇，刺激機體發生免疫應答（細胞和體液免疫）。  此種上皮樣細胞表面新的抗原決定簇與AChR間有交叉免疫性，此種新產生的免疫應答也針對AChR 。  於是起了針對NMJ處突觸後膜上AChR的自身免疫。

三、臨床表徵

90 ％病人有眼肌受累，多先為一側而後為雙側眼瞼下垂，複視，常為一過性或間歇性，可發展到動眼完全不能，但瞳孔很少受累。70 ％病人有面和咽部肌肉無力，病人因口角回縮肌群無力，笑時僅有上唇提起而呈現MG的苦笑面容。 因咽、喉肌群無力而有早晨症狀輕晚上症狀重、吞嚥嗆咳swallowing cough、吸入性肺炎、飲水自鼻孔反流、說話後鼻音多、發音不清。

誘發或加重MG的因素包括感染、發燒、失眠和月經來潮等。大部分病例無肌萎縮，有些病程長者可能因部分失神經而有肌萎縮。  腱反射一般存在，通常無感覺和括約肌受累。

 四、臨床分型

（一）Ⅰ型為眼型。僅有眼肌受累，激素等治療反應佳，預後佳。

（二）Ⅱ型為全身型。 有四肢受累，早期治療反應好，預後好。 又分兩型：Ⅱ a ：四肢受累較輕，無球部受累；Ⅱ b ：四肢受累較重，有球部受累。

（三）Ⅲ和Ⅳ型均有明顯呼吸功能障礙，即危象。 但Ⅲ型的病程短于半年，為急性暴髮型，治療反應較差，預後較差。  Ⅳ型病程長於半年，治療反應差，預後差。

（四）Ⅴ型肌萎縮型，即在起病半年內即開始肌萎縮。

過去一般認為MG病人先為眼外肌受累（Ⅰ型），後四肢（Ⅱ a ）、球部（Ⅱ b ），最後呼吸（Ⅲ或Ⅳ型）肌受累。 有的甚至憑此來判定療效：降一級（如到Ⅲ到Ⅱ，或Ⅱ到Ⅰ）者為好轉，降兩級（如Ⅲ到Ⅰ或Ⅳ到Ⅱ）者為顯效。 但我們的臨床觀察發現，相當一部分病人以球部、甚至呼吸肌受累作為首先症狀，急性起病者，診斷較為困難。  近年，免疫學研究發現，各組肌群的AChR抗原性不同，其臨床分型與受累肌群有關，而與肌無力嚴重度無關，受累肌群與AChR的抗原生和機體的免疫應答有關。

 五、診斷

早期MG常被誤診，因疲乏、無力和復視等不具特異性，常被診為心因性疾病。 但詳細詢問病史，若有早晨症狀輕晚上症狀重、活動後加重、休息後減的骨骼肌無力；仔細查體發現有易疲勞現象，如眼上視2 ～ 3min後，上瞼進行性下垂，直到蓋住瞳孔，等。

預後單純眼型MG ， 25 ％病人於起病初2年內可有一次自然緩解。 以眼症状起病的MG病人中，僅20 ％為單純眼型，其無力一直限於眼肌；其餘病人漸累及其他肌群。 高達半數病人有復發和部分或完全緩解，以起病初幾年內為明顯。

嚴重肌無力病人可危及生命，於起病初幾年內病死率為5 ％～ 7 ％。 MG病人死亡原因，病程5年以內者多死於重症肌無力本身， 5 ～ 10年多死於繼發感染等， 10年以上多死於呼吸及代償功能衰竭等。

六、治療

1.胸腺摘除全身型和迅速進展的MG病人均應考慮行此手術，將胸腺摘除和非手術組MG病人按年齡和病情嚴重度相匹配，經研究發現，手術組病人的緩解率和好轉程度約為對照組的兩倍。 術後幾月內，約25 ％～ 35 ％病人緩解， 60 ％～ 80 ％好轉。 對胸腺瘤病人，術後一般繼以放療。一般認為劈開胸骨正中切口比經頸切口好，切除完全。 由有經驗的胸外科、 ICU和神經科醫師共同配合是降低手術死亡率，提高手術療效的關鍵。

2.大劑量腎上腺皮質類固醇一般從大量開始，每日或隔日給予；因小量漸加的方法既不能消除、也不能減輕、而只是推遲其用藥早期的加重。  可用Prednisone60 ～ 100mg ，或Dexamethasone10 ～ 20mg靜脈滴入。 有一醫院的經驗在平均用藥4.1天后開始有加重，持續約4.9天。 這可能與其NMJ處的直接阻滯作用有關。 若病情較重，必要時配合適量ChEI 。 應注意腎上腺皮質類固醇副作用的防治，如抗潰瘍病治療、補鉀，定期檢查血壓、血糖和電解質等。

病情好轉好，先減ChEI ，而後漸減腎上腺皮質類固醇。  若減藥有困難（指病情重新加重等），可加用Imuran（約2mg/kg體重）後漸減腎上腺皮質類固醇。 與腎上腺皮質類固醇相比，Imuran起效慢，但副作用小，故在已經有效的情況下，用副作用小的Imuran有利於腎上腺皮質類固醇減量。 隔日用藥可使腎上腺皮質類固醇的副作用減少。

個別有潰瘍病史病人，若必須用腎上腺皮質類固醇，則可留置胃管，用抗酸劑把胃內容物pH控制在“ 3 ”以上，在嚴密觀察下，小心用腎上腺皮質類固醇。

3.Cyclophosphamide每次1000mg ，靜脈注射，每5天1次；或每次200mg ，靜脈注射，每週2 ～ 3次；或口服每日100mg ，一般總量達4 ～ 6g起效，直至總量8 ～ 10g 。 兒童3 ～ 5mg/kg體重（不超過100mg ），分兩次用，好轉後減量，用2mg/kg體重（不超過50mg ）維持。 當血白細胞低於4 × 109/L或血小板低於100 × 109/L時減量；當血白細胞低於3 × 109/L或血小板低於60 × 109/L時停用。 主要副作用為血白細胞、血小板減少，脫髮，出血性膀胱炎等。 可用於病人不願或不能用胸腺摘除和腎上腺皮質類固醇的病人，尤為有高血壓、糖尿病的MG病人，無明顯副作用，療效較好。

（四）血漿置換通過定期用正常人血漿或血漿代用品置換病人血漿，降低病人血中AChR Ab ，起效迅速。 適用於危象病人，但作用不持久，一般6天～ 6週症狀復現，這取決於AChR Ab的半壽期。  一般交換量每次2.5L ，連續3 ～ 8次。 若用血漿代用品，則可能因血漿免疫球蛋白降低，機體抵抗力下降而易繼發感染。因AChR Ab排空後，通過反饋致其合成增多而使病情惡化。 有的連用3 ～ 6週時，病情復發並惡化。 所以，應當把血漿置換與免疫抑製劑合用，其療效較好，且持久。

（五） ChEI病情較重，尤為肌無力危象時應予採用。不宜長期應用，因其只起對症治療的作用，反會加速NMJ處AChR破壞。 Bromide neostigmine，對四肢肌無力者效果較好，作用維持3 ～ 6h ，常用量每日22.5 ～ 180mg ，口服。 neostigmine，對四肢肌無力者較佳，作用維持4 ～ 6h ，常用量每天60mg 。 Pyridostigmine，對球部作用較好，作用維持時間較長，為2 ～ 8h ，常用量120 ～ 720mg ，口服。

（六）避免使安全係數降低的因素感染、甲亢或甲減、甲狀腺素和腎上腺皮質類固醇應用早期可能導致病情惡化。 morphine和镇静劑等呼吸抑制劑應慎用，但安定相對較安全。  Aminoglycosides antibiotics，如Dihydrostreptomycin、Kanamycin、Gentamicin、Neomycin、Viomycin、Bacitracin、Polymyxin等ACh產生和釋放的抑製劑應慎用，有腎功能不全者應禁用。 β -Adrenergic blockers會使MG加重。 肌肉鬆弛劑（Curare）、去極化劑（Succinyl choline）和膜穩定劑（Acetyl ureas、Quinine、Procainamide）等NMJ傳導阻滯劑應小心應用。

七、危象

 MG危像是指MG病人本身病情加重或治療不當引起呼吸肌無力所致的嚴重呼吸困難狀態。

（一）肌無力危象由於MG本身加重， NMJ傳導安全係數降低，呼吸肌無力而致的呼吸困難為肌無力危象。 這在MG危像中約佔95 ％。治療主要是用ChEI 。 先用Neostigmine methyl sulfate，肌肉注射， 10 ～ 15mg/次，作用持續約30 ～ 120min ，病情稍穩定後改為口服，先用短效的Bromide neostigmine或neostigmine，後改為長效的Pyridostigmine，病情較重期間用短效，避免因反覆應用積蓄中毒而致膽鹼能危象Cholinergic crisis。必要時用人工呼吸器。

（二）膽鹼能危象Cholinergic crisis由於ChEI過量，突觸後膜持續去極化，復極化過程受阻， NMJ處發生膽鹼能阻滯而致呼吸肌無力狀態。 於MG危像中佔4 ％。 立即停用ChEI ，必要時應靜脈注射atropine 2mg ，直至出現輕度atropine中毒。必要時用人工呼吸器。

（三）Anti-bend of crisis又稱無反應性危象，是指對ChEI無反應。 在MG危象中约占1 ％。 在MG危像中約佔1 ％。 其發病機理不詳，治療主要是對症。

八、麻醉討論：

手術前的處理~

手術前重要的就是要通知病人和家屬 , 強調來自手術刺激形式可能會加重症狀 , 但是也有可能會退回到發病時的基準線 , 非緊急手術最佳手術時機是在穩定狀況下病人使用最少藥物時間

病人的神經醫學專家應該諮詢延續免疫支持藥物 , 取決於病人是否依賴藥物

大多數支持免疫的藥物不會與麻醉藥有相互作用 , 延長succinycholine作用 , 抑制非去極化藥物

如有緊急手術 , 病人處於重症肌無力危機下 , 應先處理病人狀態使其適合手術 , 如使用血漿置換

手術前常使用鎮靜劑或是opiods 用藥 , 應避免抑制呼吸作用

預期重症肌無力患者在手術後的風險是非常困難的

MG患者麻醉後的主要危險是呼吸衰竭，原因是：

（ 1 ）麻醉手術應激致肌無力危象；（ 2 ）Acetylcholinesterase inhibitors過量致Cholinergic crisis；（ 3 ）麻醉藥物的殘餘作用［ 2 ］。 

 MG患者胸腺切除手術圍手術期的處理應注意：

（ 1 ）術前口服通常用量的Pyridostigmine neostigmine；術後6 h內開始口服小劑量的Pyridostigmine neostigmine，不能吞嚥的患者靜脈注射Neostigmine 2.5 ～ 5 mg ；

（ 2 ）避免使用非去極化的肌鬆藥；

（ 3 ）選擇對術後呼吸衰竭影響小的麻醉誘導和麻醉維持藥物；

（ 4 ）減少分泌物，鼓勵患者咳嗽排痰。

文獻報導， MG患者經頸部行胸腺切除術麻醉後需要帶氣管導管行呼吸支持的發生率為7.4% ，而行胸骨正中劈開胸腺切除術後需要帶氣管導管行呼吸支持的發生率高達20% ～ 50% 。

 MG患者神經肌肉接頭突觸後膜Acetylcholine receptor數目減少，對去極化肌鬆藥和非去極化的肌鬆藥反應不一。 MG患者去極化肌鬆藥的ED50和ED95是正常人的2.0和2.6倍。 麻醉誘導使用Sufentanil、Propofol和氣管內表面麻醉可獲得滿意的氣管插管條件，避免使用Succinylcholine和去極化肌鬆藥，可明顯降低術後帶管和術後呼吸支持的發生率。 本觀察Succinylcholine用量為1.5mg/kg ，可減少誘導時靜脈麻醉藥物的用量，改善氣管插管條件，減少麻醉過深引起的低血壓等不良反應和使用大劑量Succinylcholine引起Ⅱ相阻滯的發生，是安全的。MG患者對非去極化肌鬆藥極敏感，可縮短起效時間、增強肌鬆作用和延遲肌鬆恢復。 MG患者非去極化肌鬆藥的ED50和ED95是正常人的40% ～ 50% ，在MG患者非去極化肌鬆藥的用量是正常人的10% 。  文獻報導，術前T4/T1 ＜ 0.9的MG患者，術中使用正常人30%的Atracurium用量即可取得95%的肌鬆效果，由於MG患者嚴重程度差異大，對非去極化肌鬆藥的用量波動大，術中需要肌鬆監測，因此不主張術中使用非去極化肌鬆藥。

MG患者胸腺切除術後需要呼吸支持的危險因素包括：

1. MG病程存在 > 6年

2.術前48小時 pyridostigmine 劑量 >750 mg/d

3.合併有其它慢性呼吸系統疾病；

4.手術前用力肺活量 VC 小於 2.9公升

術後需要呼吸支持的MG患者隨MG病情的加重而增加，特別是MG Ⅲ型和Ⅳ型患者容易發生術後呼吸衰竭。雖然MG患者術後有明確的拔管指徵，在手術室內成功拔管，但要警惕少數患者可能需要再次插管行呼吸支持，應加強術後監測，鑑別肌無力危象和膽鹼能危象。  內口服小劑量的Pyridostigmine neostigmine和積極咳嗽排痰可以減少術後再次插管和行呼吸支持的發生率。

手術後止痛~

重症肌無力患者適度疼痛控制是重要的 , 因為疼痛引起的壓力可能發展成為重症肌無力危機及加護病房住院時間

另一適合的解決方式就是以局部麻醉劑epidural 硬脊膜麻醉方式 , 或是使用周邊神經組斷方式 , 如此可避免opiods抑制呼吸及腸胃道的功能 , 使病人腸胃道功能快速正常化 , 加速病人可以恢復平日口服cholinesterase inhibitors

如果是靜脈注射opiods是必需的 , 小劑量短效作用快速應代替長期使用

NSAID是重症肌無力患者可適合選擇的, 它的抗發炎反應效果可能可以降低病人對短效opioids的需要 , 但並不能取代或消除