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報名表下載 (第五屆年輕作家創作比賽)
2014/05/20 22:07:24瀏覽251|回應0|推薦0

第五屆年輕作家創作比賽

(台灣)報名表

 

 

擬出版書籍名稱﹕_____________________

預算作品總字數﹕_____________________

 

中文姓名*﹕____________________________□先生□小姐 □女士*

英文姓名(請以正楷填寫)﹕_______________

筆名﹕__________________________

通訊地址﹕______縣市________________________(街) ____________    __________________

出生日期*﹕□□□□年□□月□□日

聯絡電話*﹕_______________ 電郵*﹕_____________________

職業﹕_____________________

 

 

學生須填寫此欄

學校名稱(中文) ﹕__________________________

學校名稱(英文) (請以正楷填寫)﹕__________________________

班別﹕___________

學校地址﹕______縣市________________________(街) ____________    __________________

學校電話﹕________________________________

負責老師(如適用)﹕______________________

 

 

註﹕* 必須填寫

□ 本人已閱讀並同意遵守本比賽的所有細則。

□ 本人同意接收由「新閱會」所發出的宣傳資料。

 

 

 

參賽者簽署:_________________________ 日期:__________________________

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