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2014/05/20 22:07:24瀏覽251|回應0|推薦0 | |
第五屆年輕作家創作比賽 (台灣)報名表 擬出版書籍名稱﹕_____________________ 預算作品總字數﹕_____________________ 中文姓名*﹕____________________________□先生□小姐 □女士* 英文姓名(請以正楷填寫)﹕_______________ 筆名﹕__________________________ 通訊地址﹕______縣市______區______里______鄰______路(街) ______段______巷 ______弄______號______樓 出生日期*﹕□□□□年□□月□□日 聯絡電話*﹕_______________ 電郵*﹕_____________________ 職業﹕_____________________ 學生須填寫此欄 學校名稱(中文) ﹕__________________________ 學校名稱(英文) (請以正楷填寫)﹕__________________________ 班別﹕___________ 學校地址﹕______縣市______區______里______鄰______路(街) ______段______巷 ______弄______號______樓 學校電話﹕________________________________ 負責老師(如適用)﹕______________________ 註﹕* 必須填寫 □ 本人已閱讀並同意遵守本比賽的所有細則。 □ 本人同意接收由「新閱會」所發出的宣傳資料。 參賽者簽署:_________________________ 日期:__________________________ |
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