【文章標題】: 蚊蟲叮咬的認識
【文章作者】: 何文藻醫師,許師誠醫師,張妙而醫師分享知識點
【作者首頁】: http://www.linkouhoskin.com.tw
【內容分類】: 健保疾病認識
【資料連結】: http://www.linkouhoskin.com.tw/Service_detail.asp?tid=28&cid=159&id=497#.WSWQVOt96M8
【連結名稱】: 林口何文藻皮膚科
【相關主題】: 蚊蟲叮咬
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【主題內容】
林口皮膚科門診遇到，7歲孩童。右前臂紅色風團樣丘疹、水?伴癢3天。3天前患兒在旅行途中於右前臂內側出現數個紅色風團樣丘疹、水泡，伴劇烈搔癢，以夜間明顯。除右前臂皮疹外，無發熱、噁心等全身不適。發病以來夜間搔癢劇烈，入睡困難。平素健康，無傳染病史，無藥物及食物過敏史。身體檢查：一般狀況良好，心肺檢查正常。皮膚科檢查：右前臂內側數個紅色風團樣丘疹，約綠豆大小，頂端可見水?，周邊潮紅伴輕度水腫。皮疹侷限，非對稱分布。

【問題1】透過上述問診，應考慮什麼疾病?
通過上述病史，根據患兒出遊後，於右臂出現搔癢性丘疹、水泡，單側分布等特點，首先考慮從咬皮炎(insect bite dermatitis)。
在病史詢問時，注意有無野外、草地玩耍史，有無接觸貓、犬史。家居環境是否潮濕、久未打掃，是否有反覆發作；發病的季節，是否搔癢，及搔抓後是否皮損更加腫大和搔癢等，有助於本病的診斷與鑑別。

知識點-常見治病昆蟲及其臨床表現

1. ?蟲皮炎(Mite dermatitis)皮損為水腫性風團樣丘疹、丘疹或瘀斑，其上有小水泡，偶爾為大泡，常伴有抓痕與結痂。嚴重者可能出現頭痛、關節痛、發熱、乏力、噁心等全身症狀，個別患者可發生孝喘、蛋白尿，血中嗜酸性粒細胞增高。

2. 蚊蟲叮咬(Mosquito sting)被蚊蟲叮咬後可毫無反應，或在皮膚上現瘀點、風團、丘疹或瘀斑，自覺劇癢。嬰幼兒被叮咬後可發生血管性水腫，包皮、手背、面部等暴露部位易受累。嚴重者發生即刻過敏反應、延遲性過敏反應甚至全身反應。初到疫區者常發生風團樣丘疹，可延續1周左右。

3. 蠓叮咬(Heleidae bite)發生在皮膚暴露處，被叮咬後出現局部瘀點或水腫性紅斑、風團樣丘疹汲水?，奇癢難忍，甚至引起全身性過敏反應。

4. 臭蟲叮咬(Cimcosis)叮咬後數小時可出現風團樣丘疹和搔癢，皮損中央有針尖大小瘀點、水?、大片紅斑或紫癜，伴有劇烈搔癢和疼痛。臭蟲可在一個晚上多次叮咬，形成線狀損害，常因搔癢而致色素沉著。

5. 跳蚤叮咬(Flea sting)跳蚤一般人在人體停留數分鐘到數小時，在吸血處形成帶出血點的紅色斑丘疹，損害常成群分布。對蚤唾液過敏者可有水?、紅斑或紫癜。

6. 蜂螫傷(Bee sting)蜂螫傷後局部立即明顯疼痛、燒灼感及癢感，很快出現紅腫，中央一瘀點，甚至形成水?、大?損害，偶可引起組織壞死。被多數蜜蜂螫傷時，可產生大面積腫脹，少數有噁心、嘔吐、畏寒、發熱等全身症狀。由於組織胺作用可產生腫脹性紅斑、風團、血管性水腫，嚴重者因發生過敏性休克。螫傷後7-14天可發生血清病樣遲發性過敏反應(如發熱、蕁麻疹及關節痛)。


蟲咬過敏反應常見於特異體質的人，說明可能有潛在的肥大細胞增生。蟲咬過敏反應約有1/4與昆蟲特別是翅膀類昆蟲的叮咬有關，依次為：蜜蜂、黃蜂、大胡蜂、和蟻類，與牠們含有的複合成分毒液(蟻酸、激?和蛋白類變應原)有關。養蜂人可能發生慢性關節病，與反覆被螫咬有關。以下情況應給予關注，如蜂螫傷後可能沒有過敏性損害而產生心房性心律失常；遭受殺人蜂攻擊可出現肌紅蛋白或血紅蛋白尿及急性腎小管壞死。

l 知識點-蟲咬皮膚炎的病因與發病機轉

蟲咬皮膚炎主要由蚊、蠓、臭蟲、跳蚤、蜂等昆蟲叮咬或其毒汁刺激皮膚引起。可分為：臭蟲皮膚炎、蚊蟲皮膚炎、跳蚤叮咬、蜂螫傷等。
常見致病昆蟲有：蹣蟲(包括蒲蹣、沙蹣又稱恙蹣、禽蹣、姬螯蹣、虱蹣、粉蹣；蚊蟲(主要有伊蚊、庫蚊、按蚊)；臭蟲(可為成蟲或稚蟲)；跳蚤(貓蚤、人蚤、犬蚤、鼠蚤、和雞蚤最常見)，蜂(主要為黃蜂、大黃蜂、蜜蜂、土蜂)。
致病方式主要通過吸吮人體血液，同時將其體內的毒汁或唾液注入人體而引起皮膚局部或全身的變態反應而致病，連發型反應常與組織胺、5-烴色胺、蟻酸或激?相關，而遲發型反應則是機體針對蛋白類變異原的免疫應答反應；有些昆蟲甚至可傳播多種傳染性疾病。
【問題2】通過皮損特點分析，應診斷為什麼疾病?
1. 旅行、環境變化、更換衣物或被單，或暴露在蚊蟲較多環境後，皮膚突然出現的散在、群集、或線狀排列的紅色、搔癢性風團樣丘疹，伴或不伴水?、瘀點、瘀斑，應首先考慮蟲咬皮膚炎。

2. 一般昆蟲如?蟲、蚊蟲、臭蟲、跳蚤叮咬引起的臨床表現多較輕微，多限於叮咬部位，也可泛發全身；但少數蜂叮咬後，除引起明顯的局部疼痛、紅腫及癢感外，全身反應明顯，可產生面積腫脹，或有噁心、嘔吐、畏寒、發熱等全身症狀，嚴重者發生過敏性休克或血清病樣遲發型過敏反應(如發熱、蕁麻疹及關節痛)。因此，全身身體檢查時應注意患者的一般狀況，如精神、體溫、血壓、脈搏等，首先對患者的病情輕重做出初步評估，以便於進一步處理。皮膚科檢查時要注意皮損是否發生在暴露部位，是侷限性還是泛發性，及皮疹的型態，特別是尋找叮咬痕跡等，有助於本病的診斷。

l 知識點-蜂螫傷

皮膚被螫傷後局部立即有明顯疼痛、燒灼感及癢感，很快出現紅腫，中央有一瘀點，甚至形成水?、大?，偶可引起組織壞死；多處螫傷可產生大面積水腫伴有劇痛。眼周被螫時眼臉高度水腫，眼睛被螫可致視力喪失。嚴重者可出現全身症狀，如畏寒、發熱、頭痛、頭暈、噁心、偶痛或出現抽搐、肺水腫、暈厥、昏迷或休克，甚至死亡。螫後7-14天可能發生血清病樣反應如發熱、蕁麻疹及關節痛。少見有震顫性痲痺、腦脊隨神經根病、神經脫髓鞘性病變、急性腎衰竭等。
3. 必要的鑑別診斷，如血管性水腫、小兒癢疹、水痘、帶狀?疹、早期或頓挫型、多型紅斑等，均應在診療過程中詳細問診、檢查，已排除類似疾病。

l 知識點-皮膚蟲咬的其他特點

1. 很多媒介性傳染病與昆蟲叮咬相關，如跳蚤所攜帶的巴爾通體感染可導致貓抓病或多發性毛細血管瘤；蚊蟲叮咬可傳播絲蟲病、瘧疾、腦炎、登革熱等疾病；跳蚤叮咬可傳播鼠疫、流行性斑疹傷寒、布氏菌病、類鼻疽和類丹毒等疾病。恙?可傳播恙蟲病；鼠?傳播立克次體病。

2. 慢性淋巴細胞白血病患者可發生與蟲咬皮膚炎類似的小水泡及丘疹和結節性損害，通常在白血病確診後幾個月出現，偶爾在確診前出現，屬於叮咬後的放大反應，對於少見的此類反應需進行必要的針對性檢查。

3. 截肢類昆蟲螫咬後反應是很多”隱匿性”慢性皮疹的原因。

4. 臭蟲屬是否傳播B肝病毒尚有爭議，臭蟲不增加HIV的傳播風險，但其糞便可導致過敏性哮喘。

5. ?蟲導致的皮膚病通常被誤診，其中大?性皮損尤其常見。

6. 兒童季節性陰莖腫脹、搔癢和排尿困難，被稱為夏季陰莖綜合症，是對恙?叮咬的一種過敏反應。

7. 蚊蟲叮咬和淺在的EB病毒活化相關，可引起淋巴瘤。

提示：過敏反應主要與膜翅膀類昆蟲有關；蟲咬皮炎續發感染常見，且葡萄球菌感染發生率最高，但諾卡菌和孢子絲菌也可通過偶然的直接叮咬侵入而發病。

4. 蟲咬皮炎的組織學改變視叮咬昆蟲的種類、叮咬部位及各體反應的不同而有很大的差異，常見淺層和深層血管周圍炎。伴有表皮海綿水腫性改變。炎細胞多為混合型，哪種細胞的浸潤為主，如叮咬的刺器留在皮內，則可出現組織細胞為主的異物肉芽腫性浸潤，對不同蟲咬皮炎的區別有提示意義。必要時可行組織病理檢查。


【問題3】綜合分析後患者的最終診斷是什麼?診斷依據為何?
綜合分析後的最終診斷：蟲咬皮炎。
診斷依據：
(1)發病前有旅行及環境改變史

(2)體格檢查：一般情況良好，心肺正常

(3)皮膚科檢查：右前臂內側數個紅色風團樣丘疹，約綠豆大小，頂端可見水泡，周邊潮紅伴輕度水腫。皮癢侷限，非對稱分布。

(4)自覺症狀：搔癢劇烈。


知識點-蟲咬皮膚炎的診斷要點
1. 多發生於夏秋季節

2. 好發於面、頸、軀幹、四肢等暴露部位

3. 皮損表現為少數散在水腫性紅斑、風團樣丘疹、瘀點或瘀斑，有時表面有水泡、大泡

4. 皮損中央可見叮咬的痕跡

5. 自覺刺痛、灼痛、奇癢


【問題4】患者門診或住院治療的判斷依據如何掌握?
判斷依據包括：皮疹的數量及輕重，發熱、噁心等全身反應的有無及輕重，低血壓或過敏性休克表現，及血清病樣遲發性過敏反應症狀。皮疹散在或侷限性典型蟲咬皮膚炎患者，應採用門診治療。對局部和全身反應的患者，應即時住院治療。

【問題5】蟲咬皮膚炎的治療原則為何?
(1)去除病因：滅蚊、除蟲、及時晾曬衣被，清潔居住環境

(2)各種蟲咬皮炎症狀輕微者，局部外用糖皮質激素霜，內服抗組織胺藥物止癢即可；皮損泛發、搔癢嚴重者，可短期小劑量口服糖皮質激素。如局部繼發感染，應及時給予抗感染。局部慢性皮損可用2%利多卡因稀釋的5mg/ml確炎舒松懸液局部封閉。

(3)蜂螫傷後應立即將毒刺拔除病擠出毒液，局部用水沖洗，冰塊冷濕敷。伴發過敏性休克者應積極搶救，皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.5ml，必要時重複。隨即給予甲社潑尼龍60-100mg加入5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，帶症狀緩解後逐漸減量。對無尿和少尿患者，按急性腎衰竭處理。續發細菌感染選擇敏感抗生素治療。



【問題6】恢復到什麼程度可以結束治療?如何做好患者的隨訪工作?
1. 待原有皮疹消退，無續發感染，無併發症時，即可結束治療。

2. 若皮疹消退後仍伴發全身症狀時，應注意門診隨訪，積極尋找原因及治療。

3. 對高敏人群和高危人群，應考慮脫敏及免疫治療，並應隨時攜帶急救藥盒，其中包括腎上腺素、注射器具及抗組織胺藥物等。

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