肺癌的免疫治療

胸腔內科主治醫師 李建德(台灣肺癌醫學會專科醫師)

肺癌是國人常見癌症中的最惡三冠王之首，去年一年逾13000人新診斷為肺癌，是國人癌症十大死因排序第一，死亡人數逐年攀升，平均不到57分鐘就有一人死於肺癌。由於肺癌早期發現不易，待檢出多已是晚期，因此名列國人男女死因排序第一，也因此是健保給付總額最高的癌症，費用高達 117 億。

儘管耗費如此多醫療資源，然台灣5年來平均每年卻仍有逾9,000人死於肺癌，因為肺癌治療方式雖然越來越多，也逐漸趨向個人化治療，但仍顯示肺癌病友仍有無法填補的治療困境。因為現今肺癌治療中的標靶治療，需具有不同類型基因突變之病友方能使用，而免疫療法有些需檢測PD-L1表現量以篩選適用病友，讓無基因突變、不適用標靶治療，PD-L1又無高表現量的病友面臨治療瓶頸。

多數早期肺癌病患無明顯症狀，因此確診時有70%病患已屬晚期肺癌，且治療時還可能發生併發症，讓不少病患與家人都相當堪憂。而小細胞肺癌佔肺癌的92%，其中50%因無特殊基因型，無法接受標靶治療，剩下的50%雖有機會可接受標靶治療，但治療一段時間後，腫瘤細胞仍會對藥物產生抗藥性，讓病友在治療路上碰上很大的困境。自免疫療法問世後，目前肺癌的治療選擇雖已較為完整，平均存活期也逐漸延長，但免疫療法適用的肺癌病友族群有些仍須透過檢測PD-L1表現量以篩選適用病友，讓無基因突變、無適用標靶治療的病患仍面臨治療瓶頸。而近期出現的新一代免疫療法，對無基因突變、不適用標靶治療的病患，不須再檢測，皆可使用新一代免疫療法，將真正讓肺癌治療版圖完整並邁向新世代！

新一代免疫療法應用於第三、四期肺癌治療，直接阻斷腫瘤微環境中 PD-L1 與 PD-1 之結合，也就是免疫檢查點抑制劑通過阻斷腫瘤對免疫系統的抑制，增強抗腫瘤免疫反應，然免疫療法有些仍依賴PD-L1檢測結果需 > 50% ，新一代免疫療法適用於各種基因檢測表現，且不論PD-L1檢測結果如何，所有病友都適用。免疫治療相較傳統化學治療，可以顯著降低治療相關的嚴重副作用比例，然因免疫治療是透過再強化病友自身的免疫功能而增強對於癌細胞的毒殺攻擊，亦可能引起免疫系統對於正常組織的攻擊而產生副作用，比例雖低，但仍可能發生較難處置的副作用，像是免疫媒介型的肺炎、肝炎、腸炎等。一旦出現肺炎的症狀，就須暫停免疫療法，並治療肺炎至改善為止，倘若反覆發生，就可能使肺癌沒有辦法做很好的治療。新一代免疫療法引起肺炎的機率低，且可顯著延長肺癌病友存活期。病友在治療期間仍應特別注意，若有任何不適，都應即時和醫師討論。晚期肺癌患者PD-L1檢測結果為陽性，治療有效率達四成五至五成五，最新治療趨勢為免疫療法搭配化療等混合療法，希望延長癌友存活期。

一般進入第三期或第四期的肺癌病人，建議先進行檢測，再根據結果選擇適合的療法。安排治療計畫的考量如下：

1.  先做基因檢測，看是否有導致癌細胞生成的EGFR、ALK等驅動基因變異。有的話，「標靶治療」要優先於「免疫治療」。

2.  作免疫染色，檢測PD-L1的表現量，了解癌細胞上是否有「PD-L1」等腫瘤免疫標記，

「表現量」又有多少。表現量越高，使用「免疫藥物」的成效越好。

肺癌的免疫治療藥物

製表/彰化基督教醫院胸腔內科李建德醫師