行政訴訟聲請確定訴訟費用額狀

案號

99年度簡字第10號

承辦股別

忠股

訴訟標的

金額或價額

新臺幣壹拾萬元

稱謂

姓名或名稱

依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。

聲請人

相對人

代表人

OOO

苗栗縣政府

劉政鴻

國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：

性別：　　生日：  職業：

住：

郵遞區號：　　電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：

送達處所：

送達處所：苗栗市府前路1號

郵遞區號：360001電話：037-322-150

性別：男

為聲請裁定確定訴訟費用額事：

一、聲請人與相對人間飲用水管理條例事件，已經　貴院以99年度簡字第10

號判決確定，訴訟費用應由相對人(被告：苗栗縣政府)負擔。

二、聲請人所支出的訴訟費用，合計新臺幣貳仟元，現在要與確定判

決一併請求強制執行。為此依行政訴訟法第104條準用民事訴訟法第

91條的規定，提出費用計算書（附繕本）及釋明費用額的單據1張，

聲請　貴院裁定確定訴訟費用額。

　　此　致

臺中高等行政法院　公鑒

證物名稱

及件數

一、    費用計算書乙件（附繕本）。

二、    單據1件。

中華民國一百年七月七日

具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章

項目

金額（新臺幣）

單據

備註

一、裁判費

2,000

-

99年2月1日99年審電字第0000000020號

二、

三、

四、

五、

六、

七、

合計

2,000

-

一張