踝關節是人體承重最大的屈戌關節，其最大承重力可超出自身體重的4～5倍。踝關節扭傷常導致踝關節韌帶損傷，其中約5%為三角韌帶損傷。三角韌帶的強度是外側副韌帶的2倍，對于踝關節內側結構，三角韌帶損傷與否是決定骨折穩定性的關鍵。

踝關節是體育活動中最常受傷的關節之一，預計到2030年，踝關節損傷的發病率將增加三倍。若治療措施不當可能引起內踝處長期疼痛，出現慢性踝關節不穩表現，最終導致踝關節創傷性關節炎。

三角韌帶的解剖結構

三角韌帶又稱內側副韌帶，為復合韌帶，呈扇形結構，分為深淺兩層。

淺層由四部分組成，分別為脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛距后淺韌帶以及脛跟韌帶；深層由兩部分組成，分別為脛距前韌帶和脛距后深韌帶。

淺層起自內踝前丘，止于舟骨背內側面、載距突和距骨內側結節；

深層起自內踝的后丘及丘間溝，止于距骨內側面。

深層僅跨過踝關節，淺層同時跨過了踝關節和距下關節。

其中最長的韌帶是脛舟韌帶，最短的是深層脛距后深韌帶，最薄的韌帶是脛舟韌帶。

脛彈簧韌帶是淺層中維持關節穩定最主要的部分，位于三角韌帶最淺層，連接內踝與跟舟韌帶；

脛距后深韌帶是深層乃至整個三角韌帶復合體中最堅實的部分。

三角韌帶淺層限制距骨過度外展，三角韌帶深層是限制距骨外旋的主要力量。目前普遍認為三角韌帶深層對踝關節的穩定作用遠大于淺層。

術中探查見三角韌帶淺層斷裂，三角韌帶深層從脛骨處撕裂

術中用帶線錨釘修復損傷的三角韌帶

三角韌帶損傷機制及臨床表現

單純的急性三角韌帶損傷是比較罕見的，通常伴隨有踝關節骨折、距骨軟骨損傷或下脛腓聯合損傷等。

三角肌韌帶損傷通常由旋后外旋或旋前損傷引起。這種損傷經常發生在不平整地面上走路、跑步、跳躍和著陸時。

急性三角韌帶損傷典型的癥狀包括內踝處局部腫脹、瘀血、壓痛及功能障礙；

慢性三角韌帶損傷會出現踝關節內側不穩定，會有「無力感」，在不平整地面行走或下坡時，踝關節前內側疼痛。

上圖為術中行重力應力試驗，并在C臂下透視見內踝間隙增寬，距骨輕度移位和傾斜，表明內側三角韌帶損傷，重力應力試驗陽性

三角韌帶損傷的診斷

三角韌帶損傷的診斷是根據患者的病史結合臨床表現、體格檢查以及影像學檢查進行的。

踝關節應力試驗陽性，包括外翻或外旋應力試驗和重力應力試驗。

最常用的影像學檢查包括X線片、CT、MRI以及超聲。

非應力狀態下踝穴X線片可根據踝穴內側間隙大小來判斷三角韌帶損傷程度。踝關節應力位X線片檢查，需在麻醉下進行，可借助重力或利用外力使踝關節處于外翻或外旋狀態。

CT可發現內踝小的撕脫性骨折。

MRI被廣泛認為是評估軟組織病變的金標準。

超聲是一種無創、快速、無痛、無副作用的動態檢查方法，可用于評估踝關節的穩定性。關節鏡檢查可直視下評估內踝結構的損傷情況，最為準確，但是一種侵入性操作。

上圖分別為應用異體半腱肌重建淺層三角韌帶示意圖和Y型異體腘肌腱重建深層及淺層三角韌帶示意圖

三角韌帶損傷的治療

目前臨床上對三角韌帶損傷的手術指征和治療方案未達成統一意見，尚存在較大爭議。

無論腓骨是否發生骨折，當三角韌帶深層完整時，淺層三角韌帶斷裂不會改變內側間隙，可以選擇非手術治療。

深層和淺層三角韌帶均斷裂可導致踝關節內側間隙顯著增加，可能需要手術治療。

術中修復三角韌帶指征包括以下幾點：

（1）術前踝穴位X線片示內踝間隙≥5mm，距骨向外側脫位或半脫位；

（2）軟組織嵌入影響復位；

（3）踝關節骨折復位后，術中應力試驗發現內踝不穩定或內踝間隙較正常值增寬1mm以上；

（4）影像學檢查發現三角韌帶起止點撕脫骨折。

急性三角韌帶損傷臨床上常用的手術治療方式包括直接端端縫合、單枚或雙枚錨釘修復、穿骨道縫合、鋼絲修補術等。

慢性三角韌帶損傷修復可能需要韌帶重建術，包括自體或異體肌腱重建修復等。

根據損傷部位將急性三角韌帶損傷分為以下三種類型：

Ⅰ型，內踝附著點處的撕裂，占損傷的72％；

Ⅱ型，韌帶中部斷裂，占損傷的9％；

Ⅲ型，距骨附著點斷裂，占19％。

Ⅱ型損傷可以直接進行端端縫合，Ⅰ型和Ⅲ型損傷可能需要進行錨釘修復。

有報道指出踝關節骨折同時合并三角韌帶和下脛腓損傷時，通過三角韌帶增強修補的方式避免下脛腓螺釘的置入。

針對三角韌帶損傷的手術治療，外國學者更傾向于進行肌腱移植重建韌帶；國內學者更傾向于斷裂韌帶修復。