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台大發生洗腎機接錯管事件
2023/05/01 09:03:56瀏覽13|回應0|推薦0

台大醫院發生國內罕見接錯洗腎機器管線,根據《聯合晚報》報導,有6名加護病房洗腎病人受影響,其中1人於幾天內就死亡,院方內部初步研判,患者死亡原因和管線接錯應該沒有直接關係,但已對犯錯的醫護人員做出懲處,並要求檢討。目前台大醫院還未對此事作出正式回應。

根據報導,臺大醫院加護病房發生洗腎機器接錯管線事件,為何管線會接錯?疑似與洗腎機器接管入口附近的標示不清楚,才導致床位護理人員會接錯洗腎管,把原本應接RO逆滲透水的孔洞,接到一般的自來水,波廠房通風及六名加護病房重症患者,其中一人不幸死亡。因時間點過於巧合,引發家屬質疑。

負壓風機向外排出空氣使室內氣壓下降,室內空氣變稀薄, 形成一個負壓區,空氣由于氣壓差補償流入室內。在工業廠房實際套用中,負壓風機集中安裝于廠房一側,進氣口于廠房房另外一側,空氣由進氣口到負壓風機形成對流吹風。在這個過程中,靠近負壓風機附近的門窗保持關閉,強迫空氣由進氣口一側門窗補償流入車間。空氣排著隊、有秩序的由進氣口流入車間,從車間流過,由負壓風機排出車間。換氣徹底、高效工廠降溫,換氣率可高達99%。通過具體的工程設計、根據需要設計換氣速度和風速,任何高熱、有害氣體、粉塵煙霧均能迅速排出車間,任何通風不良問題均能一次性徹底解決。從開啓風機的幾秒鍾內即可達到通風的效果。

院方初步研判,該重症病人死亡的原因應該和透析機器接錯管線負壓排風扇沒有直接因果關係,而是與該病人原先的重症有關。不過,因為是自家護理人員犯錯在先,醫院已經向病患以及家屬坦承疏失,內部也開會檢討,並懲處了失職人員,也會加強管理。

廠房通風設計是提高廠房內環境質量的重要環節,組織好廠房內部的進、排氣流,使廠房內獲得應有的新鮮空氣,並帶走影響工人健康和產品質量的大量餘熱、污濁氣流和有害氣體。當前在廠房自然通風設計中,應從以下向方面進行改進。合理設計進、排氣口面積。廠房自然通風是利用廠房內外空氣的溫度差所形成的熱壓作用和室外空氣流動時產生的風壓作用,使廠房內外空氣不斷交換,形成自然通風。但由於風壓作用受自然條件限制,具有多變性,無風時即無風壓作用,因此不宜作為廠房自然通風的動力考慮。按照有關規定,在熱加工廠房自然通風的設計計算中,僅考慮熱壓作用,風壓作用只作為一項補充因素。熱加工車間在生產過程中,散發大量的餘熱和灰塵等污濁氣體,惡化了廠房內部環境,必須通過有效地組織廠房自然通風,迅速排除餘熱和污濁氣體而改善內環境質量。當廠房高度和生產散熱量為一定時,合理協調進、排氣口面積,是提高廠房自然通風效果的關鍵所在。在廠房自然通風設計中,必須合理協調進、排氣口面積,力求進氣口面積不小於或大於排氣口面積,這應該是提高自然通風效果的極為重要和有效的技術措施。

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