前些日子當台北市的某醫療機構，因為幫病人接種新冠疫苗，被媒體報導疫苗疑似已經過期，然市長夫人隨即在其臉書中強調：台北的水準很高，絕不可能有打錯的情形....
哪知不久後就有好幾個診所相繼出包，可能她也很難再護短了
。。。其實打錯疫苗並非罕見的事，尤其是在國內，通報異常的文化，明顯低落，是大家都心知肚明的事。
至目前，前前後後，根據登上全國版面的新聞的有：恩主宮醫院、大里仁愛醫院、康寧、康泰，以及發生在診所屬於比較不為人所知的零星個案，全部加總起來至少已有150例應該跑不掉（筆者服務的醫院也在列
），但從現有的第一劑及第二劑覆蓋率去推算，上千萬劑的施打案例當中，錯打疫苗的發生率還是相當地低，比起國外只是見怪不怪，沒有上報或被通報出來的的恐怕還有一些未知數，相信應該有一定的比率會出現錯誤，才是正常的邏輯，或許無需大驚小怪。而且疫苗接種的遊戲規則依國內外疫情也一直在變動，如年齡限制及施打間隔，因此這也是造成容易出錯的原因。
雖然說是人都會犯錯，沒有任何理由去相信，外國人在施打疫苗時會比國人更容易犯錯。目前犯錯的醫院，不但會被停權一段時間，還會被罰款5至25萬，損失還算不小。
剔除新冠疫苗的接種錯誤不算，日本近年發生於其他種類的疫苗接種錯誤之統計數據，大約每年都在五、六千件以上 ，而美國的VAERS則是曾經發表過：2000年至2013年底總共約有31萬2千件疫苗接種錯誤。
但從預後來看，似乎還是可以說是相當安全，不曾聽說會令醫界人士提心吊膽的重大事件。當然，格主在此並不是鼓勵犯錯，也不是強調可以放鬆嚴僅的把關制度，而不把它當作一回事，倒是建議參與施打疫苗的所有醫療人員，應該運用團隊合作的默契完成重大的防疫使命。
跟據國內外的統計資料與報導(VAERS)，因為打疫苗而發生錯誤的情節，相當多樣，以下列舉各種異常包括：
1.疫苗種類弄錯：例如在美國有6歲的孩童本來是要打流感疫苗，卻被錯打成BNT疫苗，國內的成人案例不勝枚舉
2.誤認對象(即打錯人，不含任何年齡受限者)
3.不必要的接種次數
4.追加接種的間隔錯誤
5.接種劑量錯誤
6.接種部位或方法錯誤(如IM打成SubQ)
7.接種時使用的空針類型錯誤
8.無菌操作方法有誤
9.使用已過期疫苗
10.疫苗的儲存/運送過程(溫度控制)有誤，也有冰箱意外斷電
11. 有些人是因觀念錯誤以為打越多劑越好，而擅自去打了4劑以上
12.某些廠牌的疫苗有年齡限制
13.BNT疫苗規定要先稀釋，但卻沒被稀釋或稀釋方法錯誤
14.排程預約錯誤(Scheduling Error)，算是施打間隔錯誤
15.資料輸錯(Documentation Error)
16. 其他曾有只打進空氣或生理食鹽水的烏龍事件。
想想看，其他還有多達15-20種疫苗，可能被存放在較大型院內特定的疫苗冰箱裡，例如：肺炎球菌、帶狀泡疹、Tdap(破傷風)、白喉、百日咳、B型肝炎、A型肝炎、MMR(麻疹，德國麻疹，流行性耳下腺炎)、日本腦炎、流行性感冒、水痘、狂犬病(標準劑量是1ml)、小兒麻痺、霍亂、茲卡(Zica)病毒、黃熱及子宮頸癌等等，當然有些疫苗並不會出現在一般醫院。
以上的疫苗通常只需打0.25-0.5ml(有的依年齡而異)，而新冠疫苗的第3劑又說只要打半劑，因此，用霧煞煞來形容現況並不為過。
總而言之，疫苗接種真是一門大學問，不同的流行病或防疫措施必需考驗執行團隊的制度建立，及實際參與臨床工作人員的知識(Vaccine Literacy)，在種種變數與條件下，要求系統完全都不出錯或許很難。
基本上，疫苗屬於一種藥物，可以比照預防用藥錯誤的通則，但絕對不是不分青紅皂白盲目朗誦「三讀五對」！ 請確認說寫做一致。這是格主在病安訪查時必看的文件。凡是做不到的事請勿繼續自欺欺人，這個台灣醫界特有的惡習，直到被根除為止，有心的夥伴們應該都會繼續併肩努力。不同的疫苗有其特殊性，無論如何，沒有展現Leadership含Supervision的疫苗接種團隊，如果只共用ㄧ種SOP，即是缺失，不僅如此，這樣的風險管理早晚會出問題，還請大家告訴大家要小心！
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