一、傳記書名：

作者：

電話(公)：

電話(私)：   

行動電話：

一、               如蒙入選出版，願遵循本徵選案實施要點之相關規範。

二、傳主及撰者同意獲入選出版後，就傳記內容無償授權   貴局以非營利為目的之公開發表與利用，並配合   貴局推動相關之藝文活動公開發表。

三、茲聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實。

四、傳主與撰者若侵犯他人著作權或其他相關權利者，願負一切法律責任。

（申請人簽章）

申請日期：西元    　年　  　月　    　日

1姓

名

(中文)

2□男 

□女

3 生日：

4身分證字號：

(英文)

西元      年   月   日

5戶籍□□□-□□  地址：                             

6連絡□□□-□□  地址：                                                                          

7電話：(公)          (宅)    

行動電話：

8傳真：

e-mail:

9傳主簡介：

10作者與傳主的關係（非自傳請填）及撰寫動機（500字以上）：

11現職：