胸椎間盤突出癥（TDH）多見于40-50歲左右成年人，其發病率最高，通常男性多于女性。雖然已有TDH累及各個部位的病例報道，但是其中75%發生在T8以下，由于較大的脊柱活動度和較弱的后縱韌帶，則以T11-T12最多見。TDH的手術治療后出現了重度或進行性脊髓病以及持續性軸向背痛與頑固性神經根病變。

手術部位的界定

確定手術切除的確切部位是極為重要的；然而，在胸外科椎間盤定位失誤是一個常見的問題。透視經常通過計數骨結構，如肋骨或椎體以確定脊椎部位。然而，脊椎計數往往限制了局部解剖學個體差異，皮下脂肪的數量以及低能見度，尤其是在高位胸椎處。我們提出了各種術前評分策略（表1），但它們均未出現明顯的整體改善以實現廣泛應用。Rosahl等人報道了一種術前置入影像皮膚標記物于局部脊柱病變的應用技術。然而，該技術可能會受到顯著地定位誤差，因為患者皮膚和下層皮下組織可能在手術定位過程中發生戲劇性移位或折疊。Paolini等人報道了一種定位技術，即應用亞甲藍染料經皮注射至相關棘突周圍的組織，但是這對前路手術技術是不可行的。在手術視野顯露之前，該染料可以極大地分布于1個棘突以上。Hsu等人報道了關于胸椎術中定位的術前椎體成形術的效用。雖然接合劑的位置沒有圍手術期或術后并發癥，但是此手術可能會引起肺部脂肪或接合劑堵塞等并發癥。Binning和Schmidt報道了椎弓根骨膜處X線不能透過的征象的術前位置。局部麻醉下通過針線展開一根4×2mm的電解可脫性彈簧圈，然后再取出針。Sammon等人報道了采用彈性鉤線標記插入CT引導下的軟組織。彈性鉤線標記最初是為乳腺病變的定位所報道的。去手術室前在局部麻醉下進行此手術。Thambiraj和Quraishi術中進行了經皮放置克氏針到一個“固定點”，如影像引導下的相關椎弓根。克氏針在手術結束時除去。

表1胸椎手術部位界定方法的概述

手術方法

目前已有各種手術入路的報道，可抵達此類在解剖學上具有挑戰性的病變，包括經胸（反式胸骨，經胸膜和胸膜腔后）入路，肋骨橫突切除術或外側腔外入路，經椎弓根或經小關節-椎弓根入路法，以及胸腔鏡下顯微椎間盤切除術（表2）。選擇手術入路時，最重要的目標是盡量減少已受損的胸椎脊髓的手術處理。當出現中央型椎間盤突出時，最好使用前外側入路：胸腔鏡術或胸廓切開術。后外側入路適用于不越過中線的旁中央或外側椎間盤突出。

表2胸椎間盤突出癥（TDH）的手術方法

最近，前外側胸膜腔后入路已得到普及。該入路提供了最短且直接的距離抵達胸椎，胸膜保持完好無損。正因為胸膜的完整性得以保留，所以沒必要進行常規胸腔閉式引流。盡管雙腔、單肺插管法在經胸腔開胸術和胸腔鏡術時是必要的，但是胸膜腔后入路術無需肺部排氣。與傳統入路相比，該入路采取較小的切口以及較少的回縮，這樣可能會減輕術后疼痛和肺部相關的并發癥。

最近，雙側小關節切除術亦已有報道。采用雙邊椎間盤后外側入路提供了前硬膜囊和環形物間較大的視野空間，允許從附著的間盤材料和相連的腹側神經上分離突出的髓核，確保徹底減壓。此外，同時出現的畸形可以通過增加椎間間隔物和后路節段性固定器進行矯正。

微創手術

胸腔鏡下椎間盤切除術

胸腔鏡下椎間盤切除術的并發癥與胸廓切開術相關，包括多達50%的患者開胸后疼痛，30%的患者術后伴有持續性疼痛4到5年，阻礙了胸腔鏡技術的發展。胸腔鏡檢查主要缺點是陡峭的學習曲線。此外，采用胸腔鏡下入路修復硬膜撕裂較困難。Anand和Regan對100例采用胸腔鏡術治療TDH的臨床結果進行了前瞻性研究。2年隨訪期后，整體長期的滿意率為84%，臨床成功率為70%。并發癥的發生率為21%，其中均為圍手術期，未成年人，并已無大礙。Oskouian和Johnson報道了46例采用胸腔鏡術治療TDH后的臨床結果。在脊髓病患者中出現了2例Frankel等級患者術后癥狀改善。75%的神經根疼痛得到改善，但1例患者術后惡化。Quint等人對采用胸腔鏡術治療單一水平癥狀性TDH的167例患者進行前瞻性研究。報道稱：79%的患者表現疼痛優秀或良好的預后，2年隨訪時80%的患者表現運動功能優秀或良好的預后。總并發癥的發生率為15.6%。Wait等人報道了121例采用胸腔鏡輔助手術治療TDH的臨床結果，其與一個無與倫比的開胸術隊列進行比較。患者滿意度很高（97%）。與接受胸廓切開術患者相比，接受胸腔鏡切除術的患者具有較少的入路相關的發病率。

傳統經胸/經胸腔外入路椎間盤切除微創術

近來，使用管狀牽開器行前外側入路小切口治療TDH已被作為內窺鏡和開放手術之間的第三選擇。手術進入在肋骨和醫生直接視線間的空隙中的胸腔，為TDH治療制造了一個廣泛的手術視野。如果采用胸膜腔后入路術，那么無需采用單肺插管或胸管法。Cerillo等人報道了23例采用胸膜腔后顯微手術治療TDH的病例。該術式無需肋骨去除，其中20例患者結果非常令人滿意，所有癥狀完全消失。Kasliwal和Deutsch報道了7例采用該方法的中央型TDH患者，其療效滿意。無手術入路相關的并發癥。Nacar等人報道了33例經外側入路行椎間盤切除術與內固定融合術的TDH患者。術后患者均無神經功能退化。其中23例患者表現脊髓病變，21例患者（91%）的術后癥狀改善。6例（18.1%）出現了圍手術期并發癥，所有患者均無大礙。Uribe等人報道了使用這種技術的大規模多中心系列（60例）的臨床結果。80%的患者癥狀得到緩解或改善，15%的患者預后良好或一般，5%的患者預后較差；出現了6.7%的主要并發癥的發生率且無截癱或死亡。

胸椎后路顯微鏡下椎間盤切除術

后路微創手術（MIS）治療可以降低肌肉解剖所致的發病率。Chi等人報道了7例顯微鏡下采用管狀牽開器經椎弓根間盤切除的臨床結果。他們比較了一組后外側切開術病例的臨床結果。在術后緩解早期，MIS術式得到了較好且改良的Prolo評分。Khoo等人對13例脊髓病和非鈣化間盤患者行顯微鏡下小切口外腔入路手術。這些患者還可以通過管狀牽開器行椎間融合術。與傳統經胸切開術治療的人群相比，MIS術式得到了更高的臨床評分。Regev等人報道了12例行椎間孔鏡下髓核摘除的患者。報道的所有患者神經系統癥狀緩解并且行走能力提高。背痛平均VAS得分從4.5改善到2。在2例運動無力患者中，美國脊髓損傷協會評分由D級提升到E級。

胸椎后路內窺鏡下椎間盤切除術

很多研究報告采用后路內窺鏡下椎間盤切除。Perez-Cruet等人報道了7例行胸椎后路內窺鏡下椎間盤切除術（TMED）的TDH患者。根據改良的Prolo評分，發現了5例患者預后優，1例預后良好，以及1例預后一般。無一病例需轉變為開放術。住院時間短，無并發癥發生。Lidar等人還報道了10例采用外腔入路行TMED的脊髓病患者。所有患者的住院天數為一個晚上，且無并發癥發生。所有患者均恢復出院后4個星期內工作。Choi等人報道了14例行TMED的患者。背痛平均VAS得分從6.5改善到3.0以及腿痛從5.8改善至2.5，平均ODI得分也由術前的58.1改善到最后隨訪的24.5。無病例轉換為開放術。Smith等人報道了16例TMED患者的臨床結果。目前尚無并發癥，無病例轉換為開放術。平均住院時間為21小時。在2年的隨訪中，13例患者表現預后優或良好，1例預后一般，2例預后較差。

鈣化型和/或巨型TDH

大體積且鈣化型椎間盤突出大大增加了手術難度。當切除鈣化型TDH時，尤其是硬膜內病變，術中脊髓液滲漏導致行胸腔鏡術較難。Gille等人報道了18例行胸腔鏡術治療剛硬型TDH患者的臨床分析，3例（17%）患者表現硬膜內病變，以及8例（44%）附著于硬膜。在上述11例患者中，第7例患者表現硬脊膜撕裂。4例硬脊膜撕裂患者需行中轉開胸術，手術翻修，或兩者都要。在最后4例患者中，成功地防止了TDH的附著部位到硬腦膜區域的硬脊膜撕裂。筆者建議保留與硬腦膜接觸的TDH的薄外殼。Bartels和Peul報道，作為胸腔鏡切除鈣化型TDH，經胸小入路治療鈣化型TDH具有相同的臨床結果，以及經胸小入路技術令人滿意。Ayhan等人對27例脊髓病患者進行了位于中央鈣化型TDH的經胸手術治療。在大約90%的病例中，脊髓病患者表現出穩定或好轉的情形。3例患者表現硬脊膜撕裂。

“巨型TDH”這個詞最近已由Hott等人定義為“在術前計算機斷層掃描（CT）-脊髓造影術，磁共振成像（MRI），或兩者的基礎上，椎管占40%以上。”與小型及中型TDH相比，巨型TDH具有較嚴重的神經功能缺損和更糟糕的功能性康復。巨型TDH往往是密集型鈣化且傾向于侵蝕，并浸入硬膜。在Hott等人的研究中，70%的巨型TDH經硬膜且出現于50%的病例中，鈣化型椎間盤侵入硬膜內間隙，后面無任何硬膜的殘余物留下。Hott等人建議開胸手術，而不行胸腔鏡術治療位于中線的巨型TDH。Barbanera等人對7例巨型TDH患者進行經胸手術（表3）。美國脊髓損傷協會等級評分5例患者改善，1例較穩定（無等級變化），1例嚴重惡化。Moran等人報道了17例使用小切口經胸膜腔后入路治療巨型TDH成功的臨床預后。患者無神經功能惡化。Russo等人報道了7例巨型TDH患者，其成功地采用前路微血管減壓術并且未使用內固定法。趙等人報道了不伴有硬膜撕裂或脊髓液滲漏的巨型鈣化性TDH使用經胸減壓及節段性植骨內固定融合被成功切除的案例。報道稱所有患者癥狀改善。在這些研究的基礎上，經胸或小切口經胸椎間盤切除可更好地顯示為巨型和/或鈣化型TDH。相比之下，Yamasaki等人報道了11例脊髓病患者的滿意療效，即采用雙側小關節切除合并胸椎后路椎間融合治療巨型TDH。可見1例患者脊髓液滲漏。

多部位病變

多部位TDH遠比單一部位的疾病罕見。多部位TDH的診斷和治療具有一定的挑戰性，因為神經系統研究發現：該病本身是不足以確定其胸椎間盤髓核突出引起的癥狀。此外，多部位TDH患者表現類似單一病灶患者的癥狀：疼痛，神經根壓迫，或脊髓病。因此，此類病例中每個部位的TDH可能需要進行手術治療。Ohnishi等人報道了12例多部位TDH患者通過經胸入路行前路減壓術與融合術后的臨床療效。日本骨科學會評分顯著改善，術后平均治愈率為44.8%±24.5%。Arnold等人報道了一個對15例多部位外側TDH患者采用改良性經小關節入路療法的系列報道。13例患者表現2級突出癥以及2例患者表現3級病變。所有患者的椎間盤突出均成功地切除，并且預后良好以及出現的并發癥最少。由于脊柱后凸和不穩定性的潛在風險，則對3級病變患者行后路內固定融合術以穩定病情。Oppenlander等人報道了56例多部位水平TDH患者手術治療的臨床結果，同時與單一部位水平TDH患者的臨床結果進行比較。手術入路是由間盤的大小，穩定性以及部位所決定的。與需單一部位水平TDH減壓的患者相比，需多部位水平TDH手術治療的患者往往更易出現脊髓型多發硬化，并且他們往往更需要進行減壓開胸術。脊髓病和神經根壓迫的治愈率2組之間相似。

融合術的必要條件

胸椎間盤切除后融合仍存在一定的爭議。當我們測定胸椎的穩定性時對存在的幾個因素必須要進行評估。胸椎穩定性是由椎骨、間盤、肋骨、胸骨的相互作用來決定的。此外，骨質的特性，脊柱后凸角度以及側凸曲線的存在與否對椎間盤切除術后的脊柱穩定性產生了一定的影響，即使評價脊柱穩定性沒有單一水平的全面或完整的入路方法。在無先前畸形、骨質疏松癥、或脊柱后凸時，對于任意前路或后路減壓術中的脊柱不穩定性癥狀的出現較罕見。然而，在胸椎間盤切除術期間椎間融合可能對廣泛切除椎體（椎體切除）、間盤，或者兩者的患者是必要的。多部位頸椎間盤切除術患者，以及胸腰部椎間盤切除術患者，或者休門氏病變患者可能需要采用融合術。胸椎疼痛顯著的患者也可能需要進行融合。目前，根據外科醫生的經驗和判斷可最終確定手術的治療方案。

經胸椎間盤切除術通常包括切除患側肋骨頭、患側椎弓根、以及毗鄰椎盤間隙的后路椎體。然而，基于經胸椎間盤切除術的實驗尸體模型未植骨，“標準”胸椎間盤切除術后移動節段無肉眼不穩定性可見。Anand和Regan報道了行融合術的患者以及經胸椎間盤切除后未進行融合的患者的臨床結果，并指出這兩組患者功能性預后之間的差異不大。Krauss等人報道了18例經胸椎間盤切除且未融合的連續性患者的臨床結果。在手術水平上，報道的患者無一出現軸向脊椎疼痛發作或發展型節段性脊柱后凸或側彎等癥狀。Quint等人在1.8%的患者經胸腔鏡椎間盤切除后發現了術后不穩定的癥狀（3/167），并得出了結論：胸椎間盤切除后融合是不必要的，除非需要廣泛的骨切除或多部位椎間盤切除術。Wait等人報道了14例經胸腔鏡下髓核摘除和需內固定融合的患者（10.1%）。融合指征均在2個或多個相鄰的部位進行處理（7例）或有效性椎體切除需要安全地移除TDH（7例）。

手術治療巨型TDH可能需要更廣泛的椎體切除。趙等人報道了15例經胸減壓術聯合重建，融合以及固定術的鈣化性巨型TDH患者。相比之下，Moran等人報道了17例巨型TDH患者成功治療的案例，該病例未進行廣泛的椎體切除和融合處理，而是采用小切口經胸膜腔后入路的方法。Russo等人報道稱：對巨型TDH行顯微外科減壓未行內固定似乎并沒有引起椎體塌陷或脊柱排列不齊。基于這些臨床結果，即使是巨型TDH的治療也可能沒有采用廣泛的椎體切除和融合處理。對于采用后入路法時，在經小關節椎弓根入路治療中，小關節的外側面需保留，以避免胸椎的不穩定性。