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| 2013/03/26 16:31:00瀏覽2348｜回應5｜推薦6 | |
| 2013/03/19【聯合報╱葉金川】健保會不會倒？
最近二代健保新實施，特別是附加保險費的實施，造成民眾很大的困擾和困惑。 困擾是附加保險費手續麻煩，機關、公司、銀行無不怨聲載道，一般人則是困惑要開徵附加保險費，不就為了增加健保收入，為何還要降費率？這兩項不是互相矛盾嗎？特別是老年人，最後都會問道：「那健保會不會倒？」 健保制度實在是很複雜，一般民眾很難全盤了解，不過一致的是所有民眾都關心它能否永續經營。 我的回答是，健保不會倒，但是健保包山包海的日子將隨老人人口增加，必須有所改變，而且健保局還要積極處理醫療浪費問題，衛生署「健保會」要能確實執行收支互動機制，更重要的是全民要能珍惜這得來不易的社會制度。 保險還是福利？ 其中少數人的大哉問：「健保到底是保險還是福利？」實在不是那麼好回答。「全民健康保險」，顧名思義絕對是保險，就是「風險分擔」和「互助」，事實上就是沒病的幫忙有病的，就是保險。 但是，保險又分為兩種，一種是商業保險，大家心目中的保險就是商業保險，不強制，不喜歡就不要保，加保了每個保戶權利義務一視同仁，這一清二楚，大家都懂。 另一種是社會保險，是強制性的，並且是有所謂「量能收費」的特性，就是依據每個被保險人的能力來收取保費，有錢的負擔多一些來幫助沒錢的，我們的全民健保就是社會保險，但它畢竟是保險，不是福利，是保費，不是稅收。 稅收vs.社會保險費 現今世界上先進國家對於醫療的制度約略分為兩大類，第一類是由國家提供醫療服務，由稅收提供醫療支出，不過天下沒有白吃的午餐，這制度的前提是稅收要足夠，人民要繳高稅賦，第二種就是社會保險。 我們的全民健保就屬於社會保險，到底以上兩種制度孰優孰劣？其實各有千秋，必須依照每個國家的特性來選擇，國內有些人認為將健保改為稅收支出會比較公平，比較可以收得到有錢人的稅，讓有錢人的負擔增加，相對地對中下階層比較有利，但這必須建立在一個國家的稅收非常健全（能力和公平）的情況下，才是可行。 但是很遺憾的，我們台灣是所有先進國家中，稅收能力最差的，稅收的公平性也遭受多所質疑，稅收大多由薪資階層負擔，有錢人以及地下經濟有許多逃避稅的空間。 財稅方面不是我的專長，所以我特地請教過哈佛大學醫療經濟學家蕭慶倫教授以及普林斯頓大學的鄭宗美教授，他們也一致認為，用稅收取代健保費，在台灣是行不通的！一則是收不到那麼多錢，第二則是會比現在的健保費更為不公平，薪資階層又要接受再一次的負擔。 社會保險與福利，觀念上有根本的不同，早期德國的疾病保險，是由雇主與受雇者團結合作建立的互助保險，是一種自主的社會保險，與政府無關，而英國的健康醫療服務就是以稅收為基準，國家與人民一起建立制度來保障全民的健康，這算是福利；而現今台灣，比較像是以上這兩種的折衷混合制，勞工與軍公教是雇主（軍公教政府就是雇主）責任，沒有雇主的則由國家來協助參加社會保險，這也是國際的趨勢，但觀念上還是以保險為主。 健保目的就是「保健康」，財稅公平並不是它的目的，它只是要收到合理的費用來保障人民免於因病而窮，因窮而無法就醫，但現在我們的「補充健保費」儼然成為財稅公平的主角，根本是本末倒置，想要達成財稅公平，那是財政部與國稅局要做的事。 量能付費待落實 當然量能付費是社會保險的特色，那至少收取保費要公平。目前二代健保仍然依身分別有不同繳費百分比，與量能付費原則還是不符，還是要有一新制能取代現有制度。 當然有人會說，家戶總所得不就是答案嗎？問題是家戶總所得也有其致命傷，還需要克服家戶與總所得的定義問題，最主要是要克服民眾認知上，把總所得用所得稅的觀念來看，把健保費看成稅，把健保以福利視之的問題。 新成立的健保檢討小組，當然最優先要檢討現在就源扣繳造成的問題，但是未來如何收健保費當然也是檢討的重要議題。 防堵浪費馬上做 最後，要談談「部分負擔」的觀念，部分負擔的用意是要用制度讓大家善用資源，而不是為了增加健保收入，不是要處罰生病者，是要處罰浪費，諸如無效醫療、重複看診、重複拿藥、藥物丟棄等問題，這些都是健保局可以馬上改善的重點。這是不需要檢討，健保局就應該做的事。 總之，我認為必須正本清源，先確立全民健康保險是社會保險，不是福利，並釐清以上的許多觀念，讓民眾對健保有更深一層的認識，進而推動新一波健保改革，才有可能成功。 （本文作者葉金川為衛生署前署長、慈濟大學教授） 發表者： hwangc99 2013/03/19 11:44:39 ‧標題：賤保就是矯情! 明明是財務問題, 不找金融財稅單位,卻找衛生人員? 問道於盲,死路一條! 這也配執政?! http://mag.udn.com/mag/life/storypage.jsp?f_ART_ID=446301#ixzz2OdGgSmwB 楊志良／健保是保險，不是福利？ 錯！2013/03/26 【聯合報╱楊志良】 在1988至1990年第一期規畫全民健保期間，規畫小組一個重大議題，就是何謂「全民」健保？長官只有命題，沒有對內涵加以說明，小組成員包括後來加入的國外顧問蕭慶倫教授， 最後一致同意，全民就是全體國民，甚至比照歐洲及日本等國家，對於包括在台灣居住的合法居民（如外勞、駐台外籍人士），一律可以享有相同醫療照護的健康保險。 只要是「全民」都要享有的權利，此制度必然需具有相當福利的內涵，否則不能達到「全民」。 全民有保 以稅收補助 因為任何國家，一定有相當數目的國民不能針對權利盡一定的義務，即繳交健保費。不論一代健保法或二代健保法都規定，對無力繳納保險費的低收入戶，由政府全額補助健保費。 中低收入戶補助50％；榮民也是全額；榮眷則補助70％；農民也是補助70％；無一定雇主的職業工人政府補助40％，地區人口也是40％。另外，老人、孩童、身心障礙等，則依另外相關法令給予補助。 這些都由政府一般稅收中支付，因為有這麼多的補助，在一代健保全部費用政府支付了34％，二代健保則法定政府至少要負擔總費用的36％。 另外，執行全民健保的行政費用50至60億元，也全是公務預算支付。用一般稅收補助讓全民有保，在健保財務上就有很高的福利成分。 依法論法，憲法增修條文第十條「國家應重視社會救助…辦理社會保險及醫療保險等社會福利工作，對於…支出應優先編列」；「國家應推行全民健康保險」。 全民健康保險為社會保險應當無意識，而憲法明示「辦理社會保險及醫療保健等『社會福利』」，則健保依憲法規定為「社會福利」無誤。 又如民國88年元月29日，大法官有關健保法就強制納保、繳費及滯納金之規定是否違憲的解釋，除認為與憲法無牴觸外，「惟對於無力繳納保費者，國家應給予適當之救助，不得逕行拒絕給付」， 顯然大法官不認為繳納保費為獲得健保醫療照護的必然要件，而是全民應享的福利。 循世衛組織（WHO）1978年「Health for all」的宣言觀之，不論全民健保（NHI）或國家健康服務（如英國的National Health Service， NHS），它們的實施都不是目的， 而全民都得到健康照護，進而達到全民健康才是目標。 換句話說，不論NHI或NHS，都是達成全民健康的手段，只是國情不同，政治、經濟、社會、文化條件不同，追求全民健康的手段也有不同。 稅制太差 財源靠保費 台灣的全民健保，英文譯名只有一個，「National Health Insurance，NHI」，財源因為台灣稅制太差，稅收占GDP只有12％，為韓國之一半，而為先進國家中最低者， 且台灣已成富人避稅的天堂（天下雜誌2012年9月），財政負擔為勞動者而非資本家，為極右派政府，高度不公、不義，加稅萬分困難，因此只能用繳交健保費為主要財源。 加國健保 財源為稅收 而加拿大實施近半個世紀，先於我國的制度，也叫「National Health Insurance」，但他們NHI的財源是以稅收為主，在不少的省是完全不收保險費。 以稅收照顧全民當然是種福利，難道加拿大用錯詞了嗎？國際上也沒有對加拿大用NHI這個名詞有所質疑，所以是否為NHI與是否財源為稅收或保險費無關，而是醫療體系是公私混合，多元為主； 或是主要由政府辦理（如英國的醫院）加以分區。 國際趨勢也不在於醫院的公有或私有，而是那種體制能更有效率的提供全民健康照護。 全民健保的目的不在於財富重分配，而在於避免因病而貧或因貧而不能就醫，但因健保對弱勢者高額補助，在就醫無礙下，免於破產的威脅，當然有財富再分配的外部效應，至少對減少貧富差距更擴大有所助益。 台灣健保 具福利內涵 台灣全民健保真正的奇蹟不在於全民有保、包山包海、費用低廉，而是在一個極右派的政府體制下，採取了一個中間偏左的醫療制度，是個具有高度福利實質的健保制度，實施了20年， 沒人敢讓它倒，且得到國際普遍的讚賞，這才是奇蹟。 從憲法宣示；健保法的相關規定；健保的實際施行；在在顯示全民健保絕對不能說只是「保險」而非「福利」。 全民健保就算不能直接說是福利，至少也是具有高度福利內涵的保險。如果連這樣的闡述都不能接受，那只好修改憲法了。 （本文作者楊志良為衛生署前署長、現為亞洲大學教授） ://mag.udn.com/mag/life/storypage.jsp?f_ART_ID=447352#ixzz2Oby6yJsw |
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