矢作直樹

ↈ命不該絕，從死神手中搶回一條命

醫院裡會遇到病情突然惡化而宣告不治的患者，

當然也會遇到正好相反的病人：

一度陷入病危卻意外撿回一命，康復出院。

醫學上就存在一些心肺功能停止，

急救不符合臨床醫療準則的烏斯塔式 Utstein Style 四項條件，

但之後卻完全康復，恢復正常生活起居的案例。

目前醫學界普遍認定，凡合乎四項條件 »»

屬心原性、有目擊者、已接受非專業人士心肺復甦、

初期心電圖顯示心室顫動的患者，康復的可能性較高，

凡不合乎其中任何一項，則會發生嚴重惡化的狀況。

以下的例子是一位不合乎烏斯塔，但卻起死回生的案例。

這是一名六十多歲男性在自家公寓內和鄰居說話時，

突然失去意識昏迷不醒，當場倒地。鄰居在上午

9:15 通報急救，並未施行心肺復甦。

行控中心 3 分鐘後抵達現場。救護人員確認心肺停止，

隨即安裝自動體外心臟電擊去顫器 AED，

同時診斷出心室顫動，當場施行體外電擊，

力求恢復正常心跳。結果心跳仍不見恢復，

患者陷入 PEA 無脈搏心電活動，

心電圖顯示心肌仍有電流，但無法觸摸到心跳或脈搏，

隨後立即送往醫院，途中持續施行心肺復甦。

9:43 抵達急診室，持續心肺復甦。心室顫動未停止，

電擊 9 次，施打腎上腺素等強心劑。

9:52 動脈血液氣體酸鹼值 6.99、血乳酸值 14.3

(正常上限爲 2.0mmol/L)，確知心肺停止，

開始造成組織循環惡化。

10:15 恢復自發性循環 ROSC。瞳孔放大，對光無反應。

超音波檢查心臟極度貧弱，胸腔 X 光攝影，心臟擴大、肺水腫，

診斷爲心臟衰竭併發肺水腫，必須持續施打大量強心劑。

11:46 因爲需要人工呼吸器而轉送加護病房。

12:00 出現體動，恢復呼吸如氣喘一般。

立即施打鎮靜止痛劑控制呼吸，以減少心臟負荷。

次日患者瞳孔恢復正常大小，對光開始有反應。

鎮靜劑減量時會出現體動，心跳和血壓仍欠穩定，

又決定加大鎮靜劑劑量。以後逐日降低強心劑劑量。

住院第五天，出現慢性腎衰竭症狀，排尿停止，

導入限外過濾 ECUM 腎臟替代療法。

頭部電腦斷層掃描，並無清醒後的腦障礙。

住院第六天，爲了確認患者意識，暫停鎮靜劑，

問話會微微點頭。意識逐日恢復。

住院第九天移除人工呼吸器。患者說出自己的姓名、年齡。

住院第十天，移除限外過濾，改行腹膜透析。

患者說出了自己姓名，並自主開口問：這兒是哪裡？

住院第十八天，意識狀況已大幅改善，能進行一般對話，

但明顯健忘，忘記剛才自己說過的話。轉入普通病房。

住院第三十天，進行心導管檢查，未發現冠狀動脈狹窄，

確認爲擴張型心肌病變 » 心肌逐漸壞死、心室擴大、

心臟收縮力減弱，且非初期。

繼續進行心律不整、腎功能障礙等治療。

住院第五十三天，患者意識完全恢復，出院。

關於這個案例，我們認爲患者的心肺停止，

應該是在突然倒地時或倒地過程中，由致死性心律不整 »

心室顫動所導致；當時沒有專業人員緊急施行心肺復甦，

造成心肺停止時間至少長達 4-5 分鐘。

在救護人員到達時，心電圖發現心室顫動後，反覆電擊，

也無法恢復正常心跳。患者已六十多歲，

急救一個小時恢復自發循環後，循環也不穩定。

因此，我當時推斷患者肯定預後不佳，無康復出院的可能。

結果預後狀況卻異常良好，原因不明，

不過我估計八成跟救護人員的急救措施得當有關。

其實在臨床上，像這一類預先推定急救無效的患者，

結果卻急救成功的案例並不少見。

我個人也曾親身經歷過，我必須坦承，

在實際醫療現場有太多病例根本是醫護人員無法理解的。

我身爲臨床醫師，竟說出這樣的話，

讀者或許會覺得荒謬或不可置信，

但這確實是我的真心話。