股骨髁上骨折通常由高能量損傷所致，會伴有嚴重軟組織損傷、干骺端粉碎性骨折和骨缺損，治療不當會出現骨不連、畸形愈合、感染和關節僵硬等并發癥，是臨床治療中比較棘手的一類骨折。本文主要介紹輔助經皮內側鋼板固定技術，能夠最大限度的減少軟組織的損傷，提供穩定固定，提高愈合率，減少并發癥的發生。

手術技巧

患者首先行高級創傷生命支持（ATLS）治療。對開放性骨折患者應用抗生素和破傷風。標準的X線片和CT三維重建制定術前計劃。開放性骨折患者應當于傷后24h內進行徹底清創。根據患者的全身狀況，判斷是否選擇終末固定。一旦確定，患者取仰臥位，患肢墊高上無菌止血帶。首先通過MIPO技術復位外側柱，鎖定鋼板穩定固定。對照健側肢體恢復患肢的長度、力線和旋轉。采用預彎的多向鎖定鋼板（10-16孔）從外側固定骨折且遠端鎖定。對于非粉碎的股骨干骨折，選擇非鎖定釘雙皮質固定。

根據術中情況選擇加用內側鋼板固定，由內收肌結節遠端向近端切開，將股內側肌和縫匠肌分別向前方和后方牽開，沿內側緣鈍性分離顯露股骨內側髁。選擇合適的鋼板置入，透視下確定鋼板位置，克氏針臨時固定。沿縫匠肌和股直肌淺層進入，顯露并切開股內側肌筋膜，將股內側肌向前方牽開，顯露股骨干內側及鋼板近端，避免損傷神經血管束。同時避免廣泛切開分離周圍的軟組織。鋼板固定后，將含有抗生素的PMMA骨水泥鏈珠填充于骨缺損部位，隨后通過誘導膜技術實現骨的重建。

術后即可進行局部負重和關節活動度鍛煉。如果軟組織恢復順利，且無感染跡象，術后4周即可去除骨水泥鏈珠并進行骨移植重建。根據骨折的愈合程度決定患者的負重、步態和抗阻力鍛煉程度。

研究結果

2010-2015年，共11例（男：女=6:5，平均年齡53歲）股骨髁上骨折患者行雙鋼板固定。其中10例為開放性骨折，Gustilo-AdersonIIIA型9例，IIIC型1例。平均骨缺損約8.7cm。術后2例患者出現并發癥，1例為骨不愈合和內固定失效，隨后行髓內釘植骨翻修，愈合良好。另外1個發生感染，最后行膝上截肢。其余患者愈合良好。未見外翻畸形，關節活動度恢復良好。

討論

股骨髁上骨折常由高能量損傷導致，會合并軟組織損傷、干骺端粉碎性骨折以及骨缺損。以往角鋼板、逆行髓內釘和鎖定鋼板固定具有一定的局限性。隨后有學者提出多種固定方式相結合以提高成功率。因此本文首先應用MIPO技術最大程度減小軟組織損傷對外側柱進行固定，隨后也通過MIPO技術有限切開內側軟組織完成內側柱的固定，能夠減少瘢痕組織的形成，最大程度的改善膝關節活動度。此外，通過放置含有抗生素的骨水泥鏈珠，不僅為骨折提供穩定支撐，防止外翻畸形，而且能夠預防感染。

總結

股骨髁上骨折是骨科治療的難點。本研究介紹的輔助內側鋼板固定技術，通過微創的方式置入鋼板，提供雙柱穩定固定，安全有效，同時對神經血管的損傷風險較小。術后患者的膝關節功能活動恢復良好，骨折愈合率高，并發癥發生率低。該方法能夠改善骨折治療效果，值得在臨床中推廣。