面對錢永遠不夠用的挑戰，全民健保要怎麼辦？

猶記得當年，全民健保實施綱領曾提及：應在社會資源可負擔範圍內，提供全體國民適當之醫療保健服務，以促進社會安全。所以，面對挑戰，第一步就是要決定有多少錢可以用？

但敢問，全民健保應該花多少錢才夠？

其實沒有標準答案！醫療保健支出占國內生產毛額比率，是最常見指標。2010年，台灣花掉6.6%的國內生產毛額在醫療保健上。許多人拿經濟合作發展組織的平均─9.5%當標準，認為台灣可以花多一點錢在健保上。事實上，若和美國的17.6%相比，我們只是人家的尾巴。還好一般人都知道美國是瘋子，不能拿來比較。

許多因素都會影響醫療保健支出占國內生產毛額的比率，其中經濟發展占了很重要的地位。例如：2007年至2009年之間，由於受到全球金融危機的影響，台灣經濟再度負成長，醫療保健支出占例也由6.2%增加為6.9%，而日本則更誇張，由8.2%增加為9.5%。

人口老化 支出增

人口老化，是另一個重要因素。例如，2008年，台灣65歲以上人口占10.4%，而日本則高達22.1%。如果台灣人口的老化程度與日本一樣，則醫療保健支出占例將由6.5%激增為7.9%。

然而，全民健保又如何決定花多少錢呢？

我們的全民健保有一個特色，就是實施總額預算制度。這是因為看到公勞農保時代，行政及立法部門為了政治利益，保費該調沒調，而給付與支付卻又越來越大方，如此討好選民，結果是公勞農保赤字節節高升。所以，全民健保立法時，就把政府決定花多少錢的權力限縮，改由付錢的勞資雙方和收錢的醫療院所直接協商。所以，邱署長說的對：全民健保不會倒，那是因為由人民做主。

協商時，直接考量的因素，除政策要求外，就是醫療密度的變化，例如醫療資源投入組合的改變、新醫療科技的引進、以及對醫療品質的要求等等。醫療通膨、保險人口增加及老化，則列為非協商因素，意思就是一定照給。

收入多少 付多少

俗話說得好，巧媳婦難為無米之炊。對於健保總額成長率的決定，當前經濟好壞往往還是最終考量。所以，應該是「收（入）多少，付多少」，而不是「付多少，收多少（保險費）」。

事實上，全民健保支出與經濟連動，並不是我們的創見。世界衛生組織在1978年的Alma Ata宣言中，就曾提及醫療保健支出應視當地經濟發展階段而定。又如，當年規劃全民健保時，加拿大聯邦政府也已立法規定，對各省的健保補助必須與國家經濟發展連動。後來，我們採用總額預算這個名詞，或許方便說明，但卻也引起一些不必要的誤會。

對許多醫療院所而言，實施總額預算似乎是一種難以忍受的桎梏，特別西醫部門，因為75%以上的收入來自全民健保。至於牙醫與中醫部門，分別只有36%及68%來自全民健保，情況或許好一點。

但是，總額預算也有穩定醫療市場的作用。根據主計處家庭收支調查報告，這幾年由於經濟不景氣，大部分家庭的可支配所得並沒有增加，底層家庭的收入甚至還下降。但幸好有全民健保制度，看病及住院才沒有銳減，醫療院所也有穩定的收入，特別是在總額制度下，維持4%左右的年成長率。

花在刀口 更重要

最後，花多少錢，固然重要，但要怎麼花錢，則更重要。錢有沒有用在刀口上，是總額協商時付費者代表常常提及的問題。換句話說，我們不能一直停留在「全民健保要花多少錢才夠？」

（本文作者江東亮，為台大健康政策與管理研究所教授）