姓　　名

洪誌誠

會員編號（此為您的身分證字號)

A

1

0

3

6

5

1

6

0

8

出生日期

38.05.25

性　別

男

最佳聯絡時間

*□白天 □下午 □晚上 □皆可

住家電話

02-28206423

電子信箱

（範例：services@canlove.org.tw）

行動電話

0918212132

公司電話

通訊地址

(請詳細填寫,寄送證書及收據之依據)

台北市北投區振華里榮華三路55號4樓

傳真號碼

身份別

（可複選）

*憂鬱症友 □憂鬱症友親友 □肯愛志工 □肯愛會員 *一般民眾

緊急聯絡人

姓名：　　林錦綢　　　　　；關係：　　配偶　　　　　；聯絡電話：0918375015 

教育程度

□國小以下 □國中 □高中職 *大專院校 □研究所以上

就讀學校名稱：　　　成功大學畢業　　　　　　　　；科系：　化學工程系　　　　　　　　　　

職業類別

□學生 □家管 □待業 *退休 □其他： 

就業機構名稱： ；職稱： 

婚姻狀況

□已婚　□未婚　□離婚　□同居　□分居　□其他： 

相關資訊

請勾選您有意願的選項：（可複選）

I. 我 *願意、□不願意 收到肯愛協會相關活動訊息（報名課程即具有肯愛會員資格）

II. 我願意成為肯愛 *電話關懷志工（需參與志工培訓課程）

III. 我願意成為肯愛 □活動志工、□行政志工、□資訊推廣志工

IV. 我願意捐助肯愛 □定期定額捐款、*不定期捐款、□物資提供

 課程資訊

課程時間：共四梯次，每梯次為期兩天 (六、日) 上午09：00～下午18：00

課程地點：肯愛協會（臺北市信義區松仁路228巷7弄2號B1）

課程費用：400元（含兩天餐點費用）課程費用請於課程開始前繳交 繳交方式

 課程梯次

請在空白方框( □ )中勾選欲報名課程的梯次，謝謝!!

□ 梯次Ⅰ：2010/03/27─03/28

□ 梯次Ⅱ：2010/06/19─06/20

■ 梯次Ⅲ：2010/11/20─11/21

＊ 詳細課程內容請洽肯愛協會網站：http://www.canlove.org.tw/　查詢；若課程時間、地點有任何更改，以肯愛網站刊登的消息為準。（已報名的學員將於課程開始前，電話聯繫與通知）

備註

欲報名者請Email報名表至services@canlove.org.tw或傳真至02-8786-2357，建議您Email或傳真報名表後來電02-66171885分機20確認。