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| 2026/08/18 08:22:17瀏覽39｜回應0｜推薦1 | |
 趙祥元醫師 *風濕 過敏 免疫*    <她花了兩年，終於找到背痛的原因>     首先，先謝謝大家對我的愛戴，自從看我粉專的人數慢慢上升後，門診開始偶爾會有遠道而來的病患，然而這些患者的疾病複雜度也都很高，對我來說也是一項挑戰。
這位患者約是位年輕的女性，來看我的時候主訴是背部疼痛已經兩年多了，常常痛到睡不好，已經在許多地方試過各種治療，都沒有改善，想來看看自己是不是所謂的「僵直性脊椎炎」。
根據流行病學的研究，僵直性脊椎炎的男性比例較高，所以我一開始有點先入為主覺得不太可能是，在問診的過程中，雖然患者會有半夜痛醒的情況，但活動後也沒有說真的緩解很多，理學檢查也沒有辦法特別誘發出她的疼痛感。
然而在這麼多科醫師的檢查下都沒辦法治療好，小心謹慎，我還是做了僵直性脊椎炎相關的檢查，包含薦髂關節(Sacroiliac joint)的X光片以及僵直性脊椎炎的基因HLA-B27跟發炎指數，並且給予消炎藥先服用。
兩週後的回診，果然如我所想，疼痛沒有因為吃消炎藥而改善，B27基因為陰性，X光片的薦髂關節漂亮的不得了，加上性別為女性，沒有任何一個證據指向是僵直性脊椎炎。
唯一有一點異常的，是那稍微高一點的發炎指數。然而發炎指數只能告訴我他在發炎，任何的感冒或是外傷都有可能讓發炎指數升高，而且如果是發炎，理論上消炎藥應該效果會很好。
「真的要安排核磁共振嗎?」說真的，當時的我陷入一個拉扯，畢竟這算是比較昂貴的高階影像檢查。但最後我還是安排了，因為我知道，普通的X光片是看不出關節有沒有發炎，另外我也想知道到底是什麼原因。
終於到了看報告的那天，我打開影像系統，仔細端詳她的薦髂關節。
在關節的軟骨下方，清楚亮起了一片骨髓水腫（bone marrow edema），影像表現完全符合活動性薦髂關節炎（active sacroiliitis）。
這塊折磨她兩年的拼圖，總算拼上了。在與她充分討論並考量經濟狀況後，她決定嘗試自費使用風濕科的新武器——小分子標靶藥物（JAK inhibitor），先吃一週看看。
一週後，終於到了再次回診的那天，我問病患覺得怎麼樣，她說
「我的背痛真的好多了，我終於可以好好睡覺了！」
那一刻，我心中的大石頭才總算放下。一方面替她感到開心，另一方面，也暗自慶幸自己當時沒有因為 X 光正常就輕易放棄追查。
我最後高度懷疑的，其實是醫學上所謂的「非放射線影像型中軸性脊椎關節炎（nr-axSpA）」。
看到這一串落落長的英文名詞，大家可能想先滑走了。但簡單來說，我們以前常聽到的「僵直性脊椎炎（AS）」，其實只是整個「中軸性脊椎關節炎」疾病光譜的其中一端。
如果 X 光已經看得到關節破壞與骨頭硬化甚至薦髂關節已經融合，就是大家熟知的僵直性脊椎炎（r-axSpA）；但如果發炎早就開始在體內悶燒，X 光卻還看不出結構變化，這時候就必須仰賴 MRI 來抓出這種「骨頭還沒壞、但關節正在發炎」的非放射線影像型（nr-axSpA）。
這也是為什麼我常跟病人說：X 光看起來正常，真的不代表身體沒有在發炎。
而且，nr-axSpA 也不單純只是「僵直性脊椎炎的早期階段」。長達十幾年的追蹤研究告訴我們，只有一部分的人最後會變成典型僵直性脊椎炎，更多時候，它一直維持在nr-axSpA的狀態，如果沒有MRI，大概這輩子都抓不出原因。
而這名患者也給了我一個很深刻的反思：為什麼女性的發炎性背痛，總是這麼容易被漏掉？
以前在學校念書時，教科書總把僵直性脊椎炎描繪成「年輕男性的專屬疾病」，甚至寫著男女比高達 9:1。但隨著 MRI 的普及，我們才逐漸看清真相——在那nr-axSpA 族群裡，男女比例其實非常接近。
更棘手的是，女性發病時往往很不按牌理出牌：她們的 X 光不容易看到嚴重的骨骼破壞、HLA-B27 基因陽性的比例偏低、連對傳統消炎藥的反應有時都不夠明顯。換句話說，過去醫學上最依賴的那些「教科書線索」，在女性身上幾乎全軍覆沒，這也是為什麼她們往往得花上好幾年、受盡折磨才能換來一個正確的診斷。
當然，臨床診斷從來不是「看到 MRI 有白點就等於確診」，也不是「吃了藥有效就反推一定是這個病」。醫學本來就充滿了灰色地帶，運動傷害、機械性壓力同樣可能讓關節周邊水腫。
但回頭看這段陪伴她尋找病因的過程，我覺得最珍貴的收穫並不是我有多厲害、靠一張 MRI 抓到了少見的疾病。
在真實世界裡，疾病從來不會完全照著典型的定義走。特別是女性的脊椎關節炎，常常沒有陽性的基因、沒有被破壞的 X 光，表現得既安靜又隱微。在常規檢查都完全正常的狀況下，要及時捕捉到它確實非常困難。
這也是現代醫學持續演進的意義——讓我們在傳統工具之外，能透過像 MRI 這樣的高階檢查，去接住那些落在傳統定義邊緣的患者。
能在常規數據看似平靜的背後，幸運地替她找到原因、讓她重獲久違的一夜好眠，這段陪伴的過程，對我而言也是一次非常珍貴的臨床學習。
 r--axSpA 僵直性脊椎炎。非放射線影像型中軸性脊椎關節炎（nr-axSpA）圖片來源:
1. van Vollenhoven RF. Nat Rev Rheumatol. 2011 Apr;7(4):205–215.
2.Mauro, D., Gandolfo, S., Tirri, E. et al. The bone marrow side of axial spondyloarthritis. Nat Rev Rheumatol 19, 519–532 (2023). https://doi.org/10.1038/s41584-023-00986-6
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