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成醫洗腎險用漂白水 清潔員出包
2023/03/19 02:38:00瀏覽4|回應0|推薦0

連環「誤會」險釀大禍!成大醫院5月24日險誤用漂白水當洗腎透析藥水,所幸及時發現,台南市衛生局赴成大醫院釐清責任歸屬,確認是血液透析室內、外部潔人員,先牙齒矯正是稀釋漂白水倒進空桶卻未撕標籤,導致另名清潔人員誤會藥水桶是透析液,好心放回架上,衛生局調查後將送醫審會,也要求院方全面檢討。

近來醫院洗腎出包事件一波接一波,台南市衛生局醫事活動假牙科長陳月英表示,昨天到成大醫院了解調查,成大醫院血液透析室清潔人員分為內部和外部,事發當天,一名外部清潔工看到藥水空桶放置外面走廊,就把漂白水稀釋完倒進空桶並擺在走道上,但卻未撕掉透析藥水標籤。

豈料,不知情的內部清潔工誤當藥水桶裡是透析液,以為護理人員忘在外面,主動幫忙拿進透析室並放置架上,直到護理人員將該桶液體加進血液透析機器,機器發出警示聲響,這才知道液體有誤;雖然漂白水並未進入病患人體,但2名清潔工一連串「烏龍」,不只差點釀大錯,也讓醫院賠上名譽。

隱適美隱形矯正,採用隱形牙套(透明牙套)進行牙齒矯正。 隱適美隱形牙套的矯正器,使用高分子材料製作,經過數十年測試、持續改良,為患者打造美觀、輕薄、舒適且便利的透明牙套。美觀性:透明美觀的隱形牙套,擺脫大鋼牙。舒適:隱形牙套輕薄舒適、異物感極低。便利性:穿脫方便,可更徹底地清潔牙齒。安全性:安全溫和的高分子材料,不必擔心金屬刮傷臉頰。回診時間:傳統矯正約4-6週回診一次,隱適美約6-8週回診一次。隱適美適合對象:牙齒擁擠、牙齒凌亂、牙縫過大、咬合不正、錯咬、深咬、反咬、戽斗。

成大醫院血液透析室主任郭德輝表隱適美示,藥水桶都貼有標籤,不熟悉作業的人員沒有做好標示,因此造成人員分辨有誤;經過這一起事件後,內部深自檢討,要求空桶不再重複回收利用,全都當醫療廢棄物處置。

陳月英表示,除了已經要求院方均須將使用過後的空桶撕掉標籤,也要求院方進行全體人員的教育訓練,日後衛生局也會要加強督導。她說,等院方把資料送來後,再送醫審會,請委員審查相關作業流程、文件,看有無違反醫療法?比照台大醫院事件辦理。

衛生局強調,成大醫院才向衛生局病安通報,因目前病安通報並未規定事件發生後限期多久要通報,也沒規範何種事件須通報,多採鼓勵性質和免責方式盼醫療院所能誠實通報狀況,衛生局也將先蒐集相關資料再作後續檢討。

隱適美除了透明的好處外,活動式牙托也能方便取下和戴上。用餐、潔牙、或工作社交需要時都能方便短暫的取下。在潔牙時,活動式牙托也較傳統固定式矯正器容易清潔。配戴隱形牙托期間需注意白開水以外的飲品。在喝飲料時,飲料會滲入牙托內直到取下牙托為止和牙齒長時間接觸,增加蛀牙或牙齒染色風險。若飲用含有糖分、酒精、或碳酸類飲品,請務必在飲用後儘快清潔牙托和使用含氟牙膏刷牙。由於活動式牙托方便取下,患者有時會忘記戴上或甚至移失,請務必留意。每位患者的齒列狀況和矯正需求不同,所需的矯正程度以及相關治療費用也會有所不同。建議民眾可先和齒顎矯正專科醫師做初診諮詢,讓牙醫師檢查牙齒狀況,才能更進一步評估需要的矯正治療程度和費用。患者們也會有較充足的專業資訊來決定是否要進行治療。

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