你真的想約我家女兒出門嗎？

請先填妥申請表，回寄給我。
本申請表若無附上財力證明、工作經驗、家族歷史，

以及最近由醫師所開出的診斷報告者，將視為資料不齊全而退件。

姓名：__________________

出生日期：__________________

身高：________體重：________智商：________

學業總平均：________

身分證號碼：______________________駕照號碼：_______________

住址（縣市／郵遞區號）：
_________________________________________________________


體適能(本欄請由醫生填寫)︰

(A)5000公尺︰____分____秒　　(B)仰臥起坐︰_________下/分鐘

(C)伏地挺身︰________下/分鐘 (D)立定跳遠︰_________公分

(E)引體向前︰________公分　　(E)100公尺︰___________秒

醫生簽名︰_______________


性能力(本欄請由男醫生填寫)︰

(A)長度︰________公分　 (B)莫氏硬度︰______

(C)精蟲密度︰__________隻/ml (D)精蟲活力︰__________%

(E)可連續性交次數(請以自慰代替)︰________次

(F)持久力(測試時擺動頻率為一秒抽動2次)︰_________秒

(G)HIV檢驗︰陽/陰 性 (H)其他性病︰無/有____________

醫生簽名︰______________



信用卡號碼：______________________到期日期：_______________

信用額度：___________________發卡銀行：______________________

童子軍階級：____________

你是否擁有一男一女的雙親？_____

雙親結婚多久了？_____

父親職業：_________________母親職業：____________________

全家年總收入：_____________房屋：________棟

參加集會的情形：___________出席頻率？____________________

我希望這申請表不會問我的問題是：

初次遇見一名女子，我最先注意的是她的：

你以後想要做什麼？

用50字以內簡述「晚歸」對你的意義。

用50字以內簡述「不要碰我女兒」對你的意義。

用50字以內簡述「禁慾」對你的意義。

你的女兒和老婆及岳母掉到水中，三人都快溺死了，你會先救誰？


親筆簽名：________



謝謝你的興趣。請容許四到六年的資料處理時間。若審核通過，我們會書面通知。

ps.不要打電話給我們，我們會打給你。