自發性細菌腹膜炎－肝硬化致命的合併症─

● 前 言

　 　 肝 硬 化 是 國 人 常 見 的肝 病 ， 它 有許 多 合 併 症 ， 腹 水 是 其 中 一 種 ， 於 肝 硬 化 住 院 病人 中 ， 約 有 1 0 % ～ 2 0 % 合併 腹 水 。 肝 硬 化 合 併 腹 水 ， 容 易 產 生 細 菌性 腹 膜炎 ， 不 明 顯 的 臨 床 症 狀 ， 不 容 易 完 全 正 確 的 診 斷， 臨 床 上 ， 很 容 易 使 人 混 淆 的 。 其 症 狀上 ， 有 時發 燒 、 腹 痛 及 腹 部 壓 痛 並 不 明 顯 ， 甚 或 不 見 的 。或 是 被 認 為 是 失 償 性 肝 硬 化 所 致 。 然而 在 肝 昏 迷或 肝 腎 症 候 群 出 現 時 ， 其 致 病 原 因 為 自 發 性 細 菌腹 膜 炎 ， 是 必 須 排 除 的 ， 因 為 誤 診或 是 延 遲 診 斷， 容 易 導 致 死 亡 ， 早 期 紿 予 抗 生 素 ， 往 往 是 必 要的 ， 且 有 所 助 益 的 。

　 　 至 於 此 種 腹 膜 炎 之 致病 機 轉 ， 其原 因 不 一 ， 而 一 般 認 為 肝 硬 化 有 腹 水 病 人 ， 具 體內 由 肝 製 造 抗 菌 補 體 減 少 ， 致 中 性球 及 網 狀 內 皮系 統 功 能 變 差 ， 所 以 在 細 菌 進 入 腹 水 後 ， 正 常 的清 除 功 能 便 無 法 執 行 ， 至 於 這 些細 菌 的 來 源 ， 可能 是 正 常 腸 道 ， 或 是 侵 襲 性 檢 查 如 膀 胱 鏡 等 等 所致 。

● 臨 床 症 狀

　 　 出 現 於 肝 硬 化 合 併 腹水 病 人 感 染後 的 症 狀 ， 包 括 突 發 性 發 燒 、 顫 抖 、 廣 泛 性 腹 痛， 壓 後 反 彈 痛 ， 腸 蠕 動 聲 減 少 。 腹水 抽 出 混 濁 液及 陽 性 腹 水 培 養 結 果 ， 有 時 祇 見 低 體 溫 、 低 血 壓， 甚 至 某 些 人 只 見 惡 化 之 黃 疸 及肝 腦 病 變 而 已 。

● 診 斷

　 　 腹 水 抽 取 術 是 必 要 的， 診 斷 要 點是 腹 水 中 ， 多 形 態 中 性 球 計 數 值 高 於 2 5 0 個 於 每 立 方釐 米 或 白 血 球 計 數高 於 5 0 0 個。 此 時 必 須 高 度 懷 疑 是 自 發 性 細 菌腹 膜 炎 ， 不 必等 培 養 結 果 ， 就 給 予 經 驗 式 抗 生 素 療 法 ， 這 是 快速 且 可 靠 的 診 斷 方 法 ， 治 療 後 數天 ， 必 須 重 新 檢查 ， 以 證 明 治 療 有 效 ， 並 根 據 培 養 之 敏 感 試 驗 ，調 整 所 使 用 的 抗 生 素 ， 而 此 種抽 水 術 ， 對 於 肝 硬化 合 併 血 液 凝 固 異 常 病 人 ， 亦 是 安 全 的 ， 其 副 作用 可 能 是 腹 部 血 腫 ， 至 於 腹腔 出 血 ， 感 染 及 死 亡病 例 ， 則 較 少 見 。 而 培 養 皿 的 選 擇 ， 以 普 通 血 液培 養 皿 較 高 ， 一 般 培 養 皿則 較 不 敏 感 。 需 要 鑑 別診 斷 的 ， 是 次 發 性 腹 膜 炎 ， 有 腸 穿 孔 、 結 核 性 腹膜 炎 或 惡 性 腹 膜 炎 ， 因為 這 些 原 因 ， 有 必 須 立 即手 術 治 療 ， 往 往 抗 生 素 反 應 不 好 ， 腹 水 培 養 多 種細 菌 等 等 ， 都 必 須 懷疑 次 發 性 腹 膜 炎 ， 甚 至 手 術治 療 之 必 要 性 。

● 治 療

　 　 是 必 須 快 速 及 時 的 ，在 腹 水 檢 查有 符 合 診 斷 標 準 ， 及 臨 床 上 有 此 種 懷 疑 時 ， 經 驗性 抗 生 素 給 予 是 必 要 的 ， 同 時 必 須注 意 的 是 其 他的 肝 硬 化 合 併 症 ， 如 腹 水 ． 肝 衰 竭 及 食 道 靜 脈 曲張 出 血 ， 都 可 能 是 自 發 性 腹 膜 炎的 原 因 。 而 腹 膜炎 發 生 後 ， 這 些 合 併 症 會 繼 續 惡 化 ， 早 期 注 意 並預 防 是 很 重 要 的 。 若 無 其 地 禁忌 ， 肝 移 植 亦 是 值得 評 估 的 方 法 。

● 結 論

　 　 總 之 ， 自 發 性 細 菌 腹膜 炎 是 肝 硬化 之 嚴 重 合 併 症 ， 快 、 狠 、 準 的 診 斷 與 治 療 ， 是病 人 預 後 最 重 要 因 素 ， 必 須 時 時 常記 於 心 中 。