填補起司漏洞（10月31日國語日報方向專欄）

◎沈政男 

台鐵普悠瑪號列車發生翻覆事故，造成嚴重傷亡。何以最讓人安心的火車運輸也發生意外？以著名的「瑞士起司理論」來看，應是組織運作上早有不少漏洞，再加上最後一個偶發的疏失而釀成災難。 

每一片瑞士起司都有一些小孔洞，但幾片起司排列起來，除非這些孔洞剛好連成一直線，否則就不會被光穿透，這個現象被用來解釋意外事故的發生。何以火車會翻覆？近因可能是駕駛操作疏失，中介原因可能是平常就存在不良駕駛方式，卻沒被糾正，遠因或許是人力不足、管理鬆散等企業組織因素，導致發生事故。 

每一個人都是家庭學校、機關行號與社會國家的一個小單位，也等於是一片瑞士起司，當光線從那頭照了過來，即將釀成事故，如果自己能趕緊把起司上的漏洞填補起來，就可及時擋下不幸事件。反之，如果所有人都認為「我做不好沒關係，反正別人會善後」，那麼什麼時候所有漏洞連成一直線，只能聽天由命。 

兒少雖然還沒就業，也須從小培養重視自身職責的習慣。若身為基層人員，應避免不安全的行為模式，一旦發現危險狀況，須趕緊通報；若擔任幹部，應負起監督之責，儘早舉發問題；至於團隊負責人，應檢討組織資源與運作流程，避免成員被職責壓垮。當所有關鍵漏洞都被填補，就可避免遺憾的發生。 

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這是我在國語日報文藝版方向專欄所寫的第257篇文章。 

普悠瑪號出事至今一個多月了，肇事原因查出來了嗎？ 

當然查不出來！因為原因就是台鐵自己，也就是整個台鐵都出了問題，從頭爛到腳了，要怎麼定位哪個部位壞掉？ 

要救台鐵只有公司化一途，其他都是空談與多談。 

證據：全世界還有哪一個先進國家的鐵路還沒公司化？ 

當起司上的洞多到千瘡百孔，那麼再多的起司並列起來，還是容易被光線穿透。 

（圖片取自網路）