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系統失靈,人不需負責?
2012/06/29 16:45:49瀏覽1299|回應3|推薦15

自從去年8月底爆發了這起台灣有史以來第一次HIV帶原器官捐贈事件,到現在也快滿一年了。這個事件,讓一個有名的外科教授辭職,逼迫寶山醫院自我檢討,還要面對外國inspecter的質疑。對台灣上上下下,都造成很大的影響。鯊魚窩在巨塔裡,為了自身安全,過去的十個月,鯊魚不打算評論任何事情。如今,風頭算是過了,而鯊魚最近的忙碌也有個小小空檔,那麼也該把BLOG推上來了。

鯊魚只想談一件事情,就是「系統失靈」洋名字叫做 system failure.

關心醫療問題的讀者,若是常常閱讀有關醫療糾紛方面的資料,一定會發現,醫界人士談到醫療糾紛,很喜歡提到這件事情。基本的論述,就是認為醫療失誤,尤其是像HIV帶原器官捐贈這類的事件,是一個系統性的問題,而不單單是個人的問題,所以,應該檢討為何系統失靈,而不是處罰個人。然後,這些對醫療糾紛有深入研究的醫界人士,就舉出民航機空難調查的例子,認為處理這類醫療失誤,應該比照辦理。

其實,去年鯊魚就很想問,「所有的空難,海事等重大的交通事故,真的調查完畢之後,沒有個人受罰的嗎?」假如看過很多集的國家地理頻道或是Discovery頻道的空難報導節目,觀眾應該知道,還是有人受罰的。有時候沒有處罰任何人,是因為當事人已經死亡。所以,即便是針對系統失靈的調查結果,還是有人會因此受罰。

其次,失靈的系統,在出事之前,通常運作良好。但是這個系統的設計,到底是「完美無缺」還是「某方面有待改進」,其實才是系統檢視調查的重點。所以,若是系統的設計,無論在各個組件的運作,以及人員操作沒有問題,只是不幸遇到百年難得一件的怪事,那麼,這樣子是不需要處罰任何依照規定運作的人員。不過,通常這類完美的系統出事,最大的問題都是執行者的疏失,所以,通常都會找到必須負責的人。

有開車的讀者多半會遇到更換輪胎這件事情,若非緊急狀態,把四個輪胎換完,技師都會確認四個輪胎都已經牢牢地鎖上,同時胎壓也是適當,而且會要求車主執行四輪定位保障行車安全。這樣一趟下來,絕對不是五分鐘十分鐘就能搞好,由其實四輪定位這件事情,不是每個車廠都有設備,常常會消耗更多時間。那麼,F1賽車比賽時換輪胎,也要這樣搞嗎?有看過影片的人都知道,F1賽車換輪胎,是跟秒針在競賽的。若是等到用儀器確認胎壓正常,每個螺絲都OK,還來個四輪定位,才讓車子離站,這比賽乾脆直接退出算了。所以,F1賽車的維修小組,必須找到一種「快還可以更快」的工作流程,利用一些特別的方法,來保障品質與安全。

這種為了某個目的(通常是求快),在審慎評估後,減少了其他部分的要求的系統,若是執行者與硬體都沒有問題,也可以運作良好。所以,F1賽車的維修小組,先把輪胎準備妥當,然後利用在非比賽時不斷地演練,以找到適當的作法,又快又安全,所以,用熟練的維修人員,用精心挑選的工具,先行最佳化,然後,到了上場的時候,就能又快又安全。

所以,若是一個醫療行為,強調時效,強調緊急性,那麼這個醫療行為就會想盡辦法來減少等待時間的花費。通常要壓縮工作流程的時間,不外乎幾個方法:

1.派專精該項流程的專人處理一切事務

2.若是有任何傳遞的動作,都由專人隨時待命處理。

3.所有的操作模組,都以快速作為第一選項。

所以,若是這個「快還要更快」的工作流程,缺乏了熟練的工作人員(或是工作人員都過勞),那麼,即便是用了最好的工具,其實,還是會發生誤差而出事的。當這個工作流程,不是與F1賽車換輪胎般與秒針在競賽,那麼派個專人,在某個環節,像抽血檢驗發報告一樣,做一個簡短的回顧式評估,其實,只要多花個三到五分鐘,就能解決這個安全問題。

寫到這裡,業內人士大概知道鯊魚在說什麼了。

經過這麼多個月的報導,出事的工作流程的細節也都公諸於世。這是個標準「快還要更快」「追求時效」的工作流程。從找到可能的器官捐贈者開始,負責協調聯絡的人員就會出發到捐贈者所在的醫院,與家屬會談,找醫師判定腦死,依照流程抽血檢驗,並將檢驗結果輸入器官移植捐贈的專用系統,然後,搞定器官分配事宜。最後,讓捐贈者遺愛人間的心願達成。為了時效以及方便性,所有的醫事人員都是利用專用系統來溝通臨床數據,所以,不會因為各家檢驗報告發送的方式,導致資料流失或延宕。所以,這套工作流程會很有效率地進行器官捐贈事宜,只要,那位協調聯絡人熟悉所有的細節,而且細心不犯錯。

所以,讀者看出系統的問題了嗎?

1. 若是協調人對細節不熟悉,可能會發生誤判

2. 檢驗數據,還是靠人輸入系統

3. 對於檢驗的品質,是建構在「所有的儀器都不會出錯」的假設上。

4. 沒有即時再確認的動作

5. 安全性的另一個假設「有HIV帶原的人,依照法律,他們已經不能捐贈器官了」

所以,最後發生了什麼事情大家都很清楚。除了第三點以外,全部出問題。顯然易見的,抄錄了正確的檢驗結果,但是誤判成為陰性,是整個事件的核心。之後,所有的醫師看不到檢驗數據,只能看到某項抗體的檢驗結果是陽性或陰性,讓所有的外科醫師,縱使很小心地在開刀前看過檢驗數據,也不可能避免這件事情的發生。(鯊魚認為真的沒有理由處罰這些外科醫師)所以,若是這個流程,有強調即時再確認的動作,只要當班的醫師隨傳隨到,只要三到五分鐘,看過原始檢驗資料,再比對輸入的檢驗資料,這個事件其實就能避免了。

是誰沒有建立「即時」「再確認」的流程,現在是很清楚的。他要負什麼樣的責任,還有他自己現在受到的懲罰,有沒有相稱,大家也該有個數。

因為系統失靈,真的不必負責,只要檢討就好嗎?鯊魚就不多說了。


‧誤植愛滋器官5患者 仍在投藥中
‧愛滋器捐 柯文哲:這案子沒壞人

【2012/06/29 聯合報】@ http://udn.com/

( 時事評論公共議題 )
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引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=steelshark&aid=6583788

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Bloghost
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難過
2012/07/11 14:15

標準來說,外科醫師應該要看報告的!這是自古以來的訓練。

我不能接受「外科醫師」沒錯這樣的結論。

說真的,真正該檢討的是台大這個系統,不是器官捐贈的系統。

對於最後科醫師的反應,其實只有「難過」兩字來形容。

聽說有人要他來選台北市長,無言!


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從非醫界的眼光
2012/06/30 19:58

從我個人非醫界的眼光來看,當整體檢討,變成檢討器捐制度時,早就徹底失焦。

只是將醫界與衛生署之間的新仇舊恨,重新揭開並且用於鬥爭。

這是一個很簡單的流程疏失,確認、確認、再確認。

去看看國內各大企業有關企業資源管理,都是一樣原則:「確認、確認、再確認」。

這件事情裡,很明顯地疏忽掉交叉確認的動作,而且以最不可信任的口頭指示為依據。

現在的網路和相關管理系統相當發達,不太需要在以電話口頭傳達。

只要一端完成第一階段任務,另一端的人員在不到五分鐘之內就可以接到指令。

甚至可以直接發送email或簡訊等通知資訊,知會並提醒相關人員。

塔頂的鋼鐵鯊魚(steelshark) 於 2012-07-01 09:56 回覆:

這類簡訊發送的想法,大家都知道。但是,簡訊發太多,結果,真正重要的資訊反而被錯過了。

以醫師的忙碌程度,用電話抓人絕對比用簡訊溫馨提醒來得有效。


時和
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建議 協調人 先去服兵役
2012/06/30 17:35

先練習好〝複誦〞的基本能力。

整個環節的錯誤只是因為沒有〝複誦〞,雙方再確認而已。

另外是另一邊對〝陽性〞反應也沒有特別提醒?

整個問題就是出在沒服過兵役,不了解軍中要求確認〝口令〞及〝複誦〞的重要性

建議 這些協調人 先去服兵役吧!


塔頂的鋼鐵鯊魚(steelshark) 於 2012-07-01 10:00 回覆:
假如發現HIV 抗體 陽性就要大聲叫,一個月以後這個SOP就無法執行(醫檢師大聲喊,對方問候醫檢師的嗎,兩人在電話裡吼來吼去,喉嚨啞了)
某教授有沒有當兵?這個我不知道,協調師是女性,顯然沒有服過兵役。